Preabilitazione in chirurgia epatica

Preabilitazione in chirurgia epatica

Introduzione Il 30% dei pazienti con carcinoma del colon-retto ha una malattia metastatica al momento della presentazione e un ulteriore 20% svilupperà metastasi epatiche dopo che il tumore colorettale primario è stato resecato. La resezione epatica offre la prospettiva di cura per una parte di questi pazienti e, con l'uso crescente di una chemioterapia neo-adiuvante efficace, questa percentuale è in aumento. Tuttavia, la chirurgia epatica è associata a morbilità e mortalità significative e questo può essere più elevato nei pazienti con comorbidità, scarsa fitness cardiorespiratoria e in coloro che hanno ricevuto chemioterapia neo-adiuvante.

Il test da sforzo cardiopolmonare (CPET) è una valutazione non invasiva della funzione cardiovascolare e polmonare, che può essere quantificata mediante misure come la soglia anaerobica (AT) e il VO2peak. La soglia anaerobica è una misura dell'esercizio sostenibile, dove il VO2peak è una misura della massima capacità di esercizio. L'AT è stato valutato in diversi gruppi chirurgici e si è dimostrato un utile predittore delle complicanze postoperatorie e della sopravvivenza. I primi lavori hanno dimostrato che brevi periodi di intervento di esercizio preoperatorio possono migliorare AT e VO2peak. Tuttavia, fino ad oggi non è stato intrapreso alcun lavoro su pazienti prima della chirurgia epatica.

Il metabolismo epatico del glucosio fornisce gran parte del fabbisogno energetico del periodo postoperatorio. Il lavoro ha dimostrato che l'esercizio fisico aumenta la produzione epatica di glucosio e che la sua inibizione ha un marcato effetto sulla capacità di resistenza. Ciò può essere particolarmente rilevante quando le resezioni chirurgiche possono comportare la resezione fino all'80% del tessuto epatico. Tuttavia, non è stato stabilito un legame tra la capacità gluconeogenica epatica e la forma fisica valutata mediante test da sforzo cardiopolmonare.

Un legame dimostrabile tra capacità gluconeogenica e fitness cardiopolmonare e una spiegazione della sua fisiologia alla base aiuterebbe a spiegare alcuni degli effetti sistemici dell'epatotossicità da farmaci. Consentirebbe inoltre lo sviluppo di strategie per migliorare la capacità gluconeogenica che potrebbe ridurre le complicanze e migliorare la tolleranza di molti agenti epatotossici come la chemioterapia.

Ipotesi

1. Un breve programma di esercizi può migliorare significativamente la soglia anaerobica definita dal CPET prima della chirurgia epatica in una popolazione oncologica e ciò sarà associato a una ridotta morbilità e mortalità post-operatoria.
2. La capacità gluconeogenica epatica sarà associata al fitness cardiopolmonare.
3. La capacità gluconeogenica sarà associata al numero mitocondriale e alla quantità di enzimi che sono parte integrante della gluconeogenesi come PEPCK

Metodi I pazienti con metastasi epatiche colorettali adatte alla resezione epatica saranno sottoposti a un CPET di base e quindi saranno randomizzati a un intervento di esercizio preoperatorio oa cure standard. I pazienti all'interno del braccio di intervento saranno sottoposti a un programma di esercizi di 4 settimane composto da 3 sessioni di intervallo a settimana su una cyclette. Questo sarà adattato individualmente in base al loro test di esercizio iniziale. Nella settimana prima dell'intervento tutti i pazienti saranno poi sottoposti a un ulteriore CPET. All'intervento verrà prelevato del tessuto epatico per determinare la capacità gluconeogenica epatica. I test CPET verranno quindi eseguiti, ove possibile, nei pazienti a 6 settimane e 3 mesi dopo l'intervento. Verranno registrate le complicanze postoperatorie (classificazione Clavien e punteggio di morbilità postoperatoria (POMS)) e la mortalità a 30 e 90 giorni. Le valutazioni della qualità della vita (EORTC/SF-36) saranno effettuate al reclutamento, la settimana prima dell'intervento, 6 settimane dopo l'intervento e 3 mesi dopo l'intervento.

Analisi di laboratorio La capacità gluconeogenica epatica sarà valutata mediante analisi diretta di fettine fresche di tessuto epatico prelevate al momento dell'intervento. Le fette verranno prelevate utilizzando l'affettatrice per tessuti Krumdiek MD6000. Questi saranno pesati e incubati in un tampone contenente lattato. Il glucosio sarà misurato utilizzando il test della glucosio ossidasi e calcolato per mg di peso umido di tessuto epatico. Ulteriori analisi del numero mitocondriale e della produzione di ATP e dei livelli enzimatici saranno condotte dopo i risultati iniziali.

Considerazioni statistiche Questo è uno studio di una risposta continua variabile da coppie abbinate di soggetti di studio e avrà bisogno di 38 pazienti per rilevare una vera differenza 1,5 ml/min/kg, con una probabilità 0,8 e un errore di tipo I 0,05). Il periodo di assunzione previsto è di 10 mesi ipotizzando un tasso di abbandono del 20%. La randomizzazione avviene mediante randomizzazione a blocchi computerizzata e i pazienti saranno stratificati in base alla ricezione della chemioterapia neo-adiuvante.