Преабилитация в хирургии печени

Преабилитация в хирургии печени

Введение Тридцать процентов пациентов с колоректальным раком имеют метастазы на момент поступления, а еще у 20% метастазы разовьются в печени после резекции первичного колоректального рака. Резекция печени дает надежду на излечение части этих пациентов, и с увеличением использования эффективной неоадъювантной химиотерапии эта доля увеличивается. Тем не менее, операции на печени связаны со значительной заболеваемостью и смертностью, и они могут быть выше у пациентов с сопутствующими заболеваниями, плохим кардиореспираторным состоянием и у тех, кто получил неоадъювантную химиотерапию.

Сердечно-легочное нагрузочное тестирование (CPET) представляет собой неинвазивную оценку сердечно-сосудистой и легочной функции, которую можно количественно оценить с помощью таких показателей, как анаэробный порог (AT) и VO2peak. Анаэробный порог — это мера устойчивой физической нагрузки, а VO2peak — мера максимальной способности к физической нагрузке. AT был оценен в различных хирургических группах и был показан как полезный предиктор послеоперационных осложнений и выживаемости. Ранние исследования показали, что короткие периоды предоперационных упражнений могут улучшить AT и VO2peak. Однако на сегодняшний день не проводилось никаких исследований у пациентов до операции на печени.

Метаболизм глюкозы в печени обеспечивает большую часть энергетических потребностей послеоперационного периода. Работа продемонстрировала, что физические упражнения увеличивают выработку глюкозы в печени и что ее ингибирование оказывает заметное влияние на выносливость. Это может быть особенно актуально, когда хирургическая резекция может включать резекцию до 80% печеночной ткани. Однако связь между глюконеогенной способностью печени и физической подготовкой, оцениваемой с помощью кардиопульмонального нагрузочного теста, не установлена.

Доказуемая связь между глюконеогенной способностью и сердечно-легочной выносливостью, а также объяснение лежащей в ее основе физиологии помогли бы объяснить некоторые системные эффекты гепатотоксичности лекарств. Это также позволит разработать стратегии для улучшения глюконеогенной способности, которые могут уменьшить осложнения и улучшить переносимость многих гепатотоксических агентов, таких как химиотерапия.

Гипотеза

1. Короткая программа упражнений может значительно улучшить определенный анаэробный порог CPET перед операцией на печени у больных раком, и это будет связано со снижением послеоперационной заболеваемости и смертности.
2. Глюконеогенная способность печени будет связана с состоянием сердечно-легочной системы.
3. Глюконеогенная способность будет связана с количеством митохондрий и количеством ферментов, которые являются неотъемлемой частью глюконеогенеза, таких как PEPCK.

Методы. Пациенты с колоректальными метастазами в печень, подходящие для резекции печени, проходят базовую КПНТ, а затем рандомизируются либо для предоперационной физической нагрузки, либо для стандартной терапии. Пациенты в группе вмешательства будут проходить 4-недельную программу упражнений, состоящую из 3 интервальных занятий в неделю на велотренажере. Это будет индивидуально адаптировано в соответствии с их первоначальным нагрузочным тестом. За неделю до операции всем пациентам будет проведена дополнительная КПНТ. Во время операции берется ткань печени для определения глюконеогенной способности печени. Затем тесты CPET будут проводиться, где это возможно, у пациентов через 6 недель и 3 месяца после операции. Будут регистрироваться послеоперационные осложнения (классификация Clavien и показатель послеоперационной заболеваемости (POMS)) и 30- и 90-дневная смертность. Оценка качества жизни (EORTC/SF-36) будет проводиться при приеме на работу, за неделю до операции, через 6 недель после операции и через 3 месяца после операции.

Лабораторный анализ. Глюконеогенную способность печени оценивают путем прямого анализа свежих срезов печеночной ткани, взятых во время операции. Срезы будут браться с помощью слайсера Krumdiek MD6000. Их взвешивают и инкубируют в буфере, содержащем лактат. Глюкозу измеряют с помощью анализа оксидазы глюкозы и рассчитывают на мг сырого веса печеночной ткани. Дальнейший анализ количества митохондрий и продукции АТФ, а также ферментативных уровней будет проводиться после получения первоначальных результатов.

Статистические соображения Это исследование непрерывной переменной ответа от подобранных пар субъектов исследования, и потребуется 38 пациентов, чтобы обнаружить истинное различие 1,5 мл/мин/кг с вероятностью 0,8 и ошибкой типа I 0,05). Предполагаемый период найма составляет 10 месяцев при условии отсева 20%. Рандомизация осуществляется с помощью компьютеризированной блочной рандомизации, и пациенты будут стратифицированы по получению неоадъювантной химиотерапии.