Prehabilitatie bij leverchirurgie

Prehabilitatie bij leverchirurgie

Inleiding Dertig procent van de patiënten met colorectaalcarcinoom heeft uitgezaaide ziekte op het moment van presentatie, en nog eens 20% ontwikkelt levermetastasen nadat de primaire colorectale maligniteit is verwijderd. Leverresectie biedt uitzicht op genezing voor een deel van deze patiënten en met het toenemende gebruik van effectieve neo-adjuvante chemotherapie neemt dit aandeel toe. Leverchirurgie gaat echter gepaard met significante morbiditeit en mortaliteit en dit kan hoger zijn bij patiënten met comorbiditeit, een slechte cardiorespiratoire conditie en bij degenen die neo-adjuvante chemotherapie hebben gekregen.

Cardiopulmonale inspanningstesten (CPET) is een niet-invasieve beoordeling van de cardiovasculaire en longfunctie, die kan worden gekwantificeerd door metingen zoals anaerobe drempel (AT) en VO2peak. De anaerobe drempel is een maatstaf voor duurzame inspanning, waarbij de VO2peak een maatstaf is voor de maximale inspanningscapaciteit. De AT is beoordeeld in verschillende chirurgische groepen en is aangetoond als een bruikbare voorspeller van postoperatieve complicaties en overleving. Vroeg werk heeft aangetoond dat korte perioden van preoperatieve oefeninterventie AT en VO2peak kunnen verbeteren. Tot op heden is er echter geen werk verricht bij patiënten voorafgaand aan een leveroperatie.

Het glucosemetabolisme in de lever voorziet in een groot deel van de energiebehoefte van de postoperatieve periode. Werk heeft aangetoond dat lichaamsbeweging de productie van glucose in de lever verhoogt en dat de remming ervan een duidelijk effect heeft op het uithoudingsvermogen. Dit kan met name relevant zijn wanneer chirurgische resecties resectie van maximaal 80% van het leverweefsel kunnen inhouden. Er is echter geen verband vastgesteld tussen de gluconeogene capaciteit van de lever en fitheid zoals beoordeeld door middel van cardiopulmonale inspanningstesten.

Een aantoonbaar verband tussen gluconeogene capaciteit en cardiopulmonale fitheid en een verklaring van de onderliggende fysiologie zou enkele van de systemische effecten van hepatotoxiciteit van geneesmiddelen helpen verklaren. Het zou ook de ontwikkeling van strategieën mogelijk maken om de gluconeogene capaciteit te verbeteren, wat complicaties kan verminderen en de tolerantie van veel hepatoxische middelen zoals chemotherapie kan verbeteren.

Hypothese

1. Een kort oefenprogramma kan de door CPET gedefinieerde anaerobe drempel voorafgaand aan een leveroperatie aanzienlijk verbeteren bij een kankerpopulatie en dit zal in verband worden gebracht met een verminderde postoperatieve morbiditeit en mortaliteit.
2. De gluconeogene capaciteit van de lever zal in verband worden gebracht met cardiopulmonale fitheid.
3. Gluconeogene capaciteit zal worden geassocieerd met mitochondriaal aantal en hoeveelheid enzymen die een integraal onderdeel zijn van gluconeogenese, zoals PEPCK

Methoden Patiënten met colorectale levermetastasen die geschikt zijn voor leverresectie ondergaan een baseline CPET en worden vervolgens gerandomiseerd naar preoperatieve oefeninterventie of standaardzorg. Patiënten binnen de interventiearm ondergaan een oefenprogramma van 4 weken dat bestaat uit 3 intervalsessies per week op een hometrainer. Dit wordt individueel afgestemd op hun eerste inspanningstest. In de week voorafgaand aan de operatie ondergaan alle patiënten vervolgens een nieuwe CPET. Bij de operatie wordt leverweefsel afgenomen om de gluconeogene capaciteit van de lever te bepalen. CPET-testen zullen vervolgens waar mogelijk worden uitgevoerd bij patiënten 6 weken en 3 maanden na de operatie. Postoperatieve complicaties (Clavien-classificatie en Postoperatieve morbiditeitsscore (POMS)) en mortaliteit na 30 en 90 dagen worden geregistreerd. Kwaliteit van leven beoordelingen (EORTC/SF-36) zullen worden afgenomen bij rekrutering, de week voorafgaand aan de operatie, 6 weken na de operatie en 3 maanden na de operatie.

Laboratoriumanalyse De gluconeogene capaciteit van de lever zal worden beoordeeld door directe analyse van verse plakjes leverweefsel die tijdens de operatie zijn genomen. Er worden plakjes genomen met de Krumdiek MD6000 tissuesnijder. Deze worden gewogen en geïncubeerd in een buffer met lactaat. Glucose wordt gemeten met behulp van de glucose-oxidase-assay en berekend per mg nat gewicht van leverweefsel. Verdere analyse van mitochondriaal aantal en ATP-productie en enzymatische niveaus zullen worden uitgevoerd na de eerste resultaten.

Statistische overwegingen Dit is een studie van een continue responsvariabele van gematchte paren proefpersonen en er zijn 38 patiënten nodig om een ​​echt verschil van 1,5 ml/min/kg, met een waarschijnlijkheid van 0,8 en een type I-fout van 0,05 te detecteren. Verwachte wervingsperiode is 10 maanden, uitgaande van een uitvalpercentage van 20%. Randomisatie vindt plaats door gecomputeriseerde blokrandomisatie en patiënten worden gestratificeerd op basis van neo-adjuvante chemotherapie.