Prehabilitación en Cirugía Hepática

Prehabilitación en Cirugía Hepática

Introducción El treinta por ciento de los pacientes con cáncer colorrectal tienen enfermedad metastásica en el momento de la presentación, y un 20% adicional desarrollará metástasis hepáticas después de que se haya resecado la neoplasia maligna colorrectal primaria. La resección hepática ofrece la posibilidad de curación para una proporción de estos pacientes y, con el uso cada vez mayor de quimioterapia neoadyuvante eficaz, esta proporción va en aumento. Sin embargo, la cirugía hepática se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas y esta puede ser mayor en pacientes con comorbilidad, mal estado cardiorrespiratorio y en aquellos que han recibido quimioterapia neoadyuvante.

La prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPET) es una evaluación no invasiva de la función cardiovascular y pulmonar, que se puede cuantificar mediante medidas como el umbral anaeróbico (AT) y el VO2pico. El umbral anaeróbico es una medida de ejercicio sostenible, mientras que el pico de VO2 es una medida de la capacidad de ejercicio máxima. La TA ha sido evaluada en diferentes grupos quirúrgicos y se ha mostrado como un útil predictor de complicaciones postoperatorias y supervivencia. Los primeros trabajos han demostrado que períodos cortos de intervención de ejercicios preoperatorios pueden mejorar la AT y el VO2pico. Sin embargo, hasta la fecha no se ha realizado ningún trabajo en pacientes antes de la cirugía hepática.

El metabolismo hepático de la glucosa proporciona gran parte de los requerimientos energéticos del período postoperatorio. El trabajo ha demostrado que el entrenamiento físico aumenta la producción de glucosa hepática y que su inhibición tiene un efecto marcado en la capacidad de resistencia. Esto puede ser particularmente relevante cuando las resecciones quirúrgicas pueden implicar la resección de hasta el 80% del tejido hepático. Sin embargo, no se ha establecido un vínculo entre la capacidad gluconeogénica hepática y el estado físico evaluado mediante pruebas de ejercicio cardiopulmonar.

Un vínculo demostrable entre la capacidad gluconeogénica y la aptitud cardiopulmonar y una explicación de su fisiología subyacente ayudarían a explicar algunos de los efectos sistémicos de la hepatotoxicidad por fármacos. También permitiría el desarrollo de estrategias para mejorar la capacidad gluconeogénica que pueden reducir las complicaciones y mejorar la tolerancia de muchos agentes hepatotóxicos como la quimioterapia.

Hipótesis

1. Un programa de ejercicio corto puede mejorar significativamente el umbral anaeróbico definido por CPET antes de la cirugía hepática en una población con cáncer y esto se asociará con una morbilidad y mortalidad postoperatorias reducidas.
2. La capacidad gluconeogénica hepática estará asociada con la aptitud cardiopulmonar.
3. La capacidad gluconeogénica estará asociada con el número mitocondrial y la cantidad de enzimas que son parte integral de la gluconeogénesis, como PEPCK.

Métodos Los pacientes con metástasis hepáticas colorrectales aptas para la resección hepática se someterán a una CPET inicial y luego se aleatorizarán a una intervención de ejercicio preoperatorio o atención estándar. Los pacientes del grupo de intervención se someterán a un programa de ejercicios de 4 semanas que constará de 3 sesiones de intervalos por semana en una bicicleta estática. Esto se adaptará individualmente de acuerdo con su prueba de ejercicio inicial. En la semana anterior a la cirugía, todos los pacientes se someterán a una nueva CPET. En la cirugía se tomará tejido hepático para determinar la capacidad gluconeogénica hepática. Luego, se realizarán pruebas de CPET cuando sea posible en pacientes a las 6 semanas y 3 meses después de la cirugía. Se registrarán las complicaciones postoperatorias (clasificación de Clavien y puntuación de morbilidad postoperatoria (POMS)) y la mortalidad a 30 y 90 días. Se realizarán evaluaciones de calidad de vida (EORTC/SF-36) en el momento del reclutamiento, la semana anterior a la cirugía, 6 semanas después de la cirugía y 3 meses después de la cirugía.

Análisis de laboratorio La capacidad gluconeogénica hepática se evaluará mediante el análisis directo de cortes frescos de tejido hepático tomados en el momento de la cirugía. Los cortes se tomarán con el cortador de tejidos Krumdiek MD6000. Estos se pesarán e incubarán en un tampón que contenga lactato. La glucosa se medirá mediante el ensayo de glucosa oxidasa y se calculará por mg de peso húmedo de tejido hepático. Después de los resultados iniciales, se realizarán análisis adicionales del número mitocondrial y la producción de ATP, y los niveles enzimáticos.

Consideraciones estadísticas Este es un estudio de una variable de respuesta continua de pares emparejados de sujetos de estudio y necesitará 38 pacientes para detectar una diferencia real de 1,5 ml/min/kg, con una probabilidad de 0,8 y un error de tipo I de 0,05). El período de contratación previsto es de 10 meses, suponiendo una tasa de abandono del 20 %. La aleatorización se realiza mediante aleatorización en bloque informatizada, y los pacientes se estratificarán según reciban quimioterapia neoadyuvante.