Prehabilitáció a májsebészetben

Prehabilitáció a májsebészetben

Bevezetés A vastag- és végbélrákos betegek 30%-a metasztatikus betegségben szenved a megjelenés időpontjában, további 20%-uknál pedig májáttétek alakulnak ki az elsődleges vastagbélrákos daganat eltávolítása után. A májreszekció e betegek egy részének gyógyulási lehetőséget kínál, és a hatékony neoadjuváns kemoterápia elterjedésével ez az arány növekszik. A májműtét azonban jelentős morbiditással és mortalitással jár, és ez magasabb lehet azoknál a betegeknél, akiknek komorbiditása van, rossz a kardiorespiratorikus alkalmassága, és akik neoadjuváns kemoterápiát kaptak.

A kardiopulmonális terhelési teszt (CPET) a szív- és érrendszeri és a tüdőfunkció nem invazív értékelése, amely számszerűsíthető olyan mérésekkel, mint az anaerob küszöb (AT) és a VO2csúcs. Az anaerob küszöb a fenntartható edzés mértéke, ahol a VO2csúcs a maximális edzéskapacitás mértéke. Az AT-t különböző sebészeti csoportokban értékelték, és a posztoperatív szövődmények és a túlélés hasznos előrejelzőjeként bizonyították. A korai munka bebizonyította, hogy a műtét előtti gyakorlatok rövid időszakai javíthatják az AT és a VO2 csúcsot. Mindazonáltal a májműtétet megelőző betegeknél eddig nem végeztek munkát.

A máj glükóz metabolizmusa biztosítja a posztoperatív időszak energiaszükségletének nagy részét. A munka bebizonyította, hogy a gyakorlati edzés növeli a máj glükóztermelését, és annak gátlása jelentős hatással van az állóképességre. Ez különösen akkor lehet fontos, ha a műtéti reszekció a májszövet akár 80%-ának is reszekcióját foglalhatja magában. Mindazonáltal nem állapítottak meg kapcsolatot a máj glükoneogén kapacitása és a kardiopulmonális terhelési teszttel értékelt fittség között.

A glükoneogén kapacitás és a kardiopulmonális alkalmasság közötti kimutatható kapcsolat, valamint az ezt megalapozó fiziológia magyarázata segítene megmagyarázni a gyógyszeres hepatotoxicitás egyes szisztémás hatásait. Lehetővé tenné továbbá olyan stratégiák kidolgozását a glükoneogén kapacitás javítására, amelyek csökkenthetik a szövődményeket és javíthatják számos hepatoxikus szer, például a kemoterápia toleranciáját.

Hipotézis

1. Egy rövid edzésprogram jelentősen javíthatja a CPET által meghatározott anaerob küszöböt a májműtét előtt egy rákos populációban, és ez a műtét utáni morbiditás és mortalitás csökkenésével jár.
2. A máj glükoneogén kapacitása összefügg a kardiopulmonális alkalmassággal.
3. A glükoneogén kapacitás a mitokondriális számmal és a glükoneogenezishez szervesen kapcsolódó enzimek, például a PEPCK enzimek mennyiségével lesz összefüggésben.

Módszerek A májreszekcióra alkalmas kolorektális májmetasztázisokkal rendelkező betegeket kiindulási CPET-nek vetik alá, majd véletlenszerűen besorolják a műtét előtti gyakorlati beavatkozásra vagy a szokásos ellátásra. Az intervenciós karban lévő betegek 4 hetes edzésprogramon mennek keresztül, amely heti 3 intervallumból áll, álló kerékpáron. Ezt személyre szabják a kezdeti gyakorlati tesztnek megfelelően. A műtétet megelőző héten minden betegnek további CPET-t kell végeznie. A műtét során májszövetet vesznek a máj glükoneogén kapacitásának meghatározására. A műtétet követő 6 héttel és 3 hónappal ezután lehetőség szerint CPET-teszteket végeznek a betegeknél. A posztoperatív szövődményeket (Clavien-osztályozás és posztoperatív morbiditási pontszám (POMS)), valamint a 30 és 90 napos mortalitást rögzítjük. Az életminőség értékelését (EORTC/SF-36) a felvételkor, a műtét előtti héten, a műtét után 6 héttel és a műtétet követő 3 hónappal végezzük.

Laboratóriumi elemzés A máj glükoneogén kapacitását a műtétkor vett friss májszövetszeletek közvetlen elemzésével kell értékelni. A szeleteket a Krumdiek MD6000 szövetszeletelővel veszik. Ezeket lemérjük és laktátot tartalmazó pufferben inkubáljuk. A glükózt a Glucose Oxidase assay segítségével mérjük, és a májszövet nedves tömegének mg-jára vonatkoztatjuk. A mitokondriális szám és az ATP-termelés, valamint az enzimszintek további elemzésére a kezdeti eredményeket követően kerül sor.

Statisztikai megfontolások Ez egy olyan vizsgálat, amely egy folyamatos válaszváltozót vizsgált azonos páros vizsgálati alanyokból, és 38 betegre lesz szüksége ahhoz, hogy 1,5 ml/perc/kg valódi különbséget észleljen, 0,8 valószínűséggel és 0,05 I-es típusú hibával. A várható felvételi időszak 10 hónap, 20%-os lemorzsolódást feltételezve. A randomizálás számítógépes blokk-randomizációval történik, és a betegeket neoadjuváns kemoterápia alapján osztályozzák.