Prerehabilitacja w chirurgii wątroby

Prerehabilitacja w chirurgii wątroby

Wprowadzenie Trzydzieści procent pacjentów z rakiem jelita grubego ma przerzuty w momencie zgłoszenia się, a kolejne 20% rozwinie przerzuty do wątroby po resekcji pierwotnego raka jelita grubego. Resekcja wątroby daje perspektywę wyleczenia części tych pacjentów, a wraz ze wzrostem stosowania skutecznej chemioterapii neoadjuwantowej odsetek ten wzrasta. Jednak operacja wątroby wiąże się ze znaczną chorobowością i śmiertelnością, która może być wyższa u pacjentów z chorobami współistniejącymi, słabą wydolnością krążeniowo-oddechową oraz u tych, którzy otrzymali chemioterapię neoadjuwantową.

Test wysiłkowy krążeniowo-oddechowy (CPET) to nieinwazyjna ocena czynności układu sercowo-naczyniowego i płuc, którą można określić ilościowo za pomocą takich pomiarów, jak próg beztlenowy (AT) i VO2peak. Próg beztlenowy jest miarą zrównoważonych ćwiczeń, gdzie VO2peak jest miarą maksymalnej wydolności wysiłkowej. AT oceniano w różnych grupach chirurgicznych i wykazano, że jest użytecznym wskaźnikiem powikłań pooperacyjnych i przeżycia. Wczesne prace wykazały, że krótkie okresy przedoperacyjnej interwencji ruchowej mogą poprawić AT i VO2peak. Jednak do tej pory nie podjęto żadnych prac u pacjentów przed operacją wątroby.

Metabolizm glukozy w wątrobie pokrywa większość zapotrzebowania energetycznego w okresie pooperacyjnym. W pracy wykazano, że trening fizyczny zwiększa produkcję glukozy w wątrobie, a jego hamowanie ma wyraźny wpływ na wytrzymałość. Może to być szczególnie istotne, gdy resekcja chirurgiczna może obejmować resekcję do 80% tkanki wątrobowej. Jednak nie ustalono związku między zdolnością glukoneogenezy wątroby a sprawnością ocenianą za pomocą testów wysiłkowych krążeniowo-oddechowych.

Możliwy do wykazania związek między zdolnością glukoneogenną a sprawnością krążeniowo-oddechową oraz wyjaśnienie leżącej u jej podstaw fizjologii pomogłoby wyjaśnić niektóre ogólnoustrojowe skutki hepatotoksyczności leków. Umożliwiłoby to również opracowanie strategii poprawy zdolności glukoneogenezy, które mogą zmniejszyć powikłania i poprawić tolerancję wielu czynników hepatotoksycznych, takich jak chemioterapia.

Hipoteza

1. Krótki program ćwiczeń może znacznie poprawić próg beztlenowy zdefiniowany przez CPET przed operacją wątroby w populacji chorych na raka, co będzie się wiązać ze zmniejszoną chorobowością i śmiertelnością pooperacyjną.
2. Zdolność glukoneogenezy wątroby będzie związana z wydolnością krążeniowo-oddechową.
3. Zdolność do glukoneogenezy będzie związana z liczbą mitochondriów i ilością enzymów, które są integralną częścią glukoneogenezy, takich jak PEPCK

Metody Pacjenci z przerzutami do wątroby w jelicie grubym i odbytnicy kwalifikujący się do resekcji wątroby zostaną poddani wyjściowej CPET, a następnie zostaną losowo przydzieleni do przedoperacyjnej interwencji ruchowej lub standardowej opieki. Pacjenci w grupie interwencyjnej przejdą 4-tygodniowy program ćwiczeń składający się z 3 sesji interwałowych tygodniowo na rowerze stacjonarnym. Zostanie to indywidualnie dostosowane zgodnie z ich wstępnym testem wysiłkowym. W tygodniu poprzedzającym operację wszyscy pacjenci przejdą kolejną CPET. Podczas zabiegu zostanie pobrana tkanka wątroby w celu określenia zdolności glukoneogennej wątroby. Testy CPET zostaną następnie przeprowadzone, jeśli to możliwe, u pacjentów po 6 tygodniach i 3 miesiącach po operacji. Powikłania pooperacyjne (klasyfikacja Claviena i wskaźnik zachorowalności pooperacyjnej (POMS)) oraz śmiertelność 30 i 90 dni zostaną zarejestrowane. Ocena jakości życia (EORTC/SF-36) zostanie przeprowadzona podczas rekrutacji, tydzień przed operacją, 6 tygodni po operacji i 3 miesiące po operacji.

Analiza laboratoryjna Zdolność do glukoneogenezy wątroby zostanie oceniona poprzez bezpośrednią analizę świeżych skrawków tkanki wątrobowej pobranych w czasie operacji. Plasterki zostaną pobrane za pomocą krajalnicy tkankowej Krumdiek MD6000. Zostaną one zważone i inkubowane w buforze zawierającym mleczan. Glukoza będzie mierzona za pomocą testu oksydazy glukozowej i obliczana na mg mokrej masy tkanki wątroby. Dalsza analiza liczby mitochondriów i produkcji ATP oraz poziomów enzymatycznych zostanie przeprowadzona po wstępnych wynikach.

Rozważania statystyczne Jest to badanie ciągłej zmiennej odpowiedzi pochodzącej od dobranych par badanych osób i będzie wymagało 38 pacjentów do wykrycia rzeczywistej różnicy 1,5 ml/min/kg, z prawdopodobieństwem 0,8 i błędem typu I 0,05). Przewidywany okres rekrutacji to 10 miesięcy przy założeniu wskaźnika rezygnacji na poziomie 20%. Randomizacja odbywa się za pomocą komputerowej randomizacji blokowej, a pacjenci zostaną podzieleni na straty według otrzymania chemioterapii neoadiuwantowej.