Stentování Bivalirudin Plus u dlouhé léze k zamezení periprocedurální nekrózy myokardu Zkouška (BILLION)

Pozadí:

Randomizované studie ukazují zlepšené výsledky u pacientů s akutním koronárním syndromem (AKS) léčených bivalirudinem1. Optimální antitrombotická léčba u pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci (PCI) je zásadní pro vyvážení rizika krvácení po PCI oproti ischemickým komplikacím2. Bivalirudin, přímý inhibitor trombinu, byl rozsáhle zkoumán jako intraprocedurální antitrombotická terapie u pacientů se stabilní anginou pectoris, akutním koronárním syndromem bez elevace ST segmentu (NSTE-ACS) a infarktem myokardu s elevací ST segmentu (STEMI). Bylo zjištěno, že bivalirudin, pokud se používá s nebo bez inhibitorů glykoproteinu IIb/IIIa (GPI) během PCI, je lepší než nefrakcionovaný heparin (UFH) s GPI nebo bez GPI ve snížení 30denních krvácivých komplikací bez významného zvýšení četnosti ischemických příhod3- 5.

Navíc po jinak úspěšné PCI bylo prokázáno, že u 5 až 30 % pacientů dochází ke zvýšení srdečních biomarkerů6. Nedávné studie zaměřily svou pozornost na redukci velikosti infarktu a incidenci periprocedurálního (typ IVa) infarktu myokardu (PMI) po elektivní PCI7-8. Proto provedeme jednocentrovou, prospektivní a randomizovanou studii, abychom posoudili, zda je Bivalirudin versus UFH účinný v prevenci elevace biomarkerů IM po implantaci koronárního stentu u pacientů již léčených aspirinem a klopidogrelem s anatomicky komplexní lézí.

Objektivní:

posoudit bezpečnost a účinnost rutinního použití bivalirudinu vs. UFH u pacientů s onemocněním koronárních tepen (CAD) po implantaci stentu do dlouhých koronárních lézí, aby se zabránilo periprocedurální nekróze myokardu.

Nastavení:

Jednocentrová, spontánní, prospektivní, randomizovaná 1:1 studie infuze bivalirudinu vs. UFH v podmínkách ICHS, po PCI se stentováním dlouhých inkoronárních lézí.

Srovnání: Bivalirudin vs. UFH v prevenci elevace biomarkerů IM po implantaci koronárního stentu u pacientů již léčených aspirinem a klopidogrelem, s anatomicky složitou lézí.

Populace:Pacienti s difuzní ICHS podstupující perkutánní léčbu na nativní koronární cévě s plánovanou implantací stentů v překrytí s celkovou délkou stentu >33 mm pro dlouhé koronární léze v cévách s průměrem referenční cévy 2,25-4,0 mm.

Hodnocení Po postupu budou vzorky krve na CK, CK-MB a troponin odebrány 6, 12 a 24 hodin po PCI. Hodnoty CK-MB budou považovány za abnormální, pokud se zvýší nad horní hranici normálu (ULN). To je naší místní laboratoří nastaveno na 6 mg/l. Pokud první vzorek krve ukázal hladinu CK-MB ≥18 mg/l (≥3násobek horní normální hranice), druhý vzorek krve by se odebíral každých 8 hodin, dokud nebude pozorován klesající trend. U pacientů, kterým byly odebrány dva nebo více vzorků krve, bude pro analýzu použita maximální hladina CK-MB.

Koncové body:

Primárním cílovým bodem této studie bude incidence periprocedurální myonekrózy, která byla definována jako maximální postprocedurální elevace CK-MB > 1násobek horní hranice normálu (ULN) samotná nebo spojená s bolestí na hrudi nebo ST-segmentem popř. Abnormality T-vlny u pacientů podstupujících neurgentní PCI.

Sekundárními cílovými body bude míra MACCE (závažné nepříznivé cerebro-kardiovaskulární příhody, tj. kombinace úmrtí, infarktu myokardu [definováno podle prohlášení Academic Research Consortium], revaskularizace cílových cév nebo mrtvice), míra závažných krvácení ( Krvácení Academic Consortium [BARC] 3-5), menší krvácení (BARC 2) a četnost NACE (čisté nepříznivé klinické příhody, tj. kombinace MACCE a velkých krvácení) po 30 dnech, 6 a 12 měsících sledování. Nežádoucí účinky budou určeny telefonickým rozhovorem a/nebo kontrolou lékařské dokumentace. Klinické sledování: telefonické rozhovory a přímé návštěvy v ordinaci budou provedeny po 1, 6 a 12 měsících, v tomto pořadí, pro posouzení konečného výsledku.

Velikost vzorku a statistická analýza: Vzhledem k očekávané míře abnormálního postprocedurálního vrcholu CK-MB > 1 x ULM 48 % (na základě výsledků studie INSTANT) pro kontrolní skupinu a 29 % pro experimentální skupinu (tedy 40 % snížení relativního rizika), s cílem dosáhnout síly 0,05 alfa a 0,80, bude potřeba zařadit celkem 204 pacientů (102 pacientů na skupinu).