Bivalirudin Plus Stenting dans les lésions longues pour éviter l'essai de nécrose myocardique périprocédurale (BILLION)

Arrière-plan:

Des essais randomisés montrent des résultats améliorés chez les patients atteints du syndrome coronarien aigu (SCA) traités avec la bivalirudine1. Un traitement antithrombotique optimal chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée (ICP) est crucial pour équilibrer le risque de saignement post-ICP par rapport aux complications ischémiques2. La bivalirudine, un inhibiteur direct de la thrombine, a fait l'objet d'études approfondies en tant que traitement antithrombotique intra-procédural chez les patients souffrant d'angor stable, de syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST (NSTE-ACS) et d'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI). La bivalirudine, lorsqu'elle est utilisée avec ou sans inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa (GPI) pendant l'ICP, s'est avérée supérieure à l'héparine non fractionnée (HNF) avec ou sans GPI pour réduire les complications hémorragiques à 30 jours sans augmentation significative du taux d'événements ischémiques3- 5.

De plus, après une ICP par ailleurs réussie, une augmentation des biomarqueurs cardiaques s'est avérée se produire chez 5 % à 30 % des patients6. Des études récentes ont porté leur attention sur la réduction de la taille de l'infarctus et de l'incidence de l'infarctus du myocarde (PMI) périprocédural (type IVa) après une ICP7-8 élective. Par conséquent, nous réaliserons une étude monocentrique, prospective et randomisée pour évaluer si la bivalirudine par rapport à l'UFHi est efficace pour prévenir l'élévation des biomarqueurs de l'IDM après l'implantation d'un stent coronaire chez les patients déjà traités par aspirine et clopidogrel, présentant une lésion anatomiquement complexe.

Objectif:

évaluer l'innocuité et l'efficacité de l'utilisation systématique de la bivalirudine par rapport à l'HNF chez les patients atteints de maladie coronarienne (CAD), après l'implantation d'un stent dans les lésions coronariennes longues, afin d'éviter la nécrose myocardique périprocédurale.

Paramètre:

Étude monocentrique, spontanée, prospective, randomisée 1: 1 de la perfusion de bivalirudine par rapport à l'HNF dans le cadre d'une coronaropathie, après une ICP avec pose de stent sur de longues lésions incoronaires.

Comparaison : bivalirudine vs UFH, dans la prévention de l'élévation des biomarqueurs de l'IDM après implantation d'un stent coronaire chez des patients déjà traités par aspirine et clopidogrel, avec lésion anatomiquement complexe.

Population : Patients atteints de coronaropathie diffuse subissant un traitement percutané sur un vaisseau coronaire natif avec des stents à implantation planifiée en chevauchement avec une longueur totale de stent > 33 mm pour de longues lésions coronaires dans des vaisseaux avec un diamètre de vaisseau de référence de 2,25 à 4,0 mm.

Évaluation Suite à la procédure, des échantillons de sang pour CK, CK-MB et troponine seront prélevés à 6, 12 et 24 h après l'ICP. Les valeurs de CK-MB seront considérées comme anormales si elles s'élèvent au-dessus de la limite supérieure de la normale (LSN). Celle-ci est fixée à 6 mg/L par notre laboratoire local. Si le premier échantillon de sang montrait un taux de CK-MB ≥18 mg/L (≥3 fois la limite supérieure de la normale), un deuxième échantillon de sang serait prélevé toutes les 8 h plus tard jusqu'à ce qu'une tendance à la baisse soit observée. Pour les patients avec deux échantillons de sang ou plus prélevés, le niveau maximal de CK-MB sera utilisé pour l'analyse.

Points finaux :

Le critère d'évaluation principal de cette étude sera l'incidence de la myonécrose périprocédurale qui a été définie comme une élévation maximale de la CK-MB post-procédurale > 1 fois la limite supérieure de la normale (LSN) seule ou associée à des douleurs thoraciques ou au segment ST ou Anomalies de l'onde T, chez les patients subissant une ICP non urgente.

Les critères d'évaluation secondaires seront le taux de MACCE (événements indésirables cérébro-cardiovasculaires majeurs, c'est-à-dire le composé de décès, d'infarctus du myocarde [défini selon la déclaration du Consortium de recherche académique], la revascularisation du vaisseau cible ou l'AVC), le taux d'hémorragies majeures ( Bleeding Academic Consortium [BARC] 3-5), les saignements mineurs (BARC 2) et le taux de NACE (événements cliniques indésirables nets, c'est-à-dire le composite de MACCE et des saignements majeurs) à 30 jours, 6 et 12 mois de suivi. Les événements indésirables seront déterminés par entretien téléphonique et/ou examen du dossier médical. Suivi clinique : des entretiens téléphoniques et des visites directes en cabinet seront effectués à 1, 6 et 12 mois, respectivement, pour l'évaluation finale.

Taille de l'échantillon et analyse statistique : Compte tenu d'un taux attendu de pic anormal post-procédural de CK-MB > 1 x ULM de 48 % (basé sur les résultats de l'essai INSTANT) pour le groupe témoin et de 29 % pour le groupe expérimental (donc un taux de 40 % de réduction du risque relatif), visant un alpha de 0,05 et une puissance de 0,80, un total de 204 patients devra être recruté (102 patients par groupe).