Bivalirudin Plus Stenting nella lesione lunga per evitare la necrosi miocardica periprocedurale (BILLION)

Sfondo:

Studi randomizzati mostrano risultati migliori tra i pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) trattati con bivalirudina1. Il trattamento antitrombotico ottimale nei pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI) è fondamentale per bilanciare il rischio di sanguinamento post-PCI rispetto alle complicanze ischemiche2. La bivalirudina, un inibitore diretto della trombina, è stata ampiamente studiata come terapia antitrombotica intraprocedurale in pazienti con angina stabile, sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA-NSTE) e infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). La bivalirudina, se utilizzata con o senza inibitori della glicoproteina IIb/IIIa (GPI) durante PCI, si è dimostrata superiore all'eparina non frazionata (UFH) con o senza GPI nel ridurre le complicanze emorragiche a 30 giorni senza un aumento significativo del tasso di eventi ischemici3- 5.

Inoltre, dopo un PCI altrimenti riuscito, è stato dimostrato che si verifica un aumento dei biomarcatori cardiaci nel 5-30% dei pazienti6. Recenti studi hanno focalizzato la loro attenzione sulla riduzione delle dimensioni dell'infarto e sull'incidenza di infarto miocardico periprocedurale (tipo IVa) dopo PCI7-8. Pertanto, eseguiremo uno studio monocentrico, prospettico e randomizzato per valutare se la bivalirudina rispetto all'UFHi è efficace nel prevenire l'innalzamento dei biomarcatori di IM dopo l'impianto di stent coronarico in pazienti già trattati con aspirina e clopidogrel, con lesione anatomicamente complessa.

Obbiettivo:

valutare la sicurezza e l'efficacia dell'uso routinario di Bivalirudin vs UFH in pazienti con malattia coronarica (CAD), dopo l'impianto di stent nelle lesioni coronariche lunghe, per evitare la necrosi miocardica periprocedurale.

Collocamento:

Studio monocentrico, spontaneo, prospettico, randomizzato 1:1 sull'infusione di bivalirudina vs UFH nel contesto di CAD, dopo PCI con stent nelle lesioni lunghe coronariche.

Confronto: Bivalirudina vs UFH, nella prevenzione dell'elevazione dei biomarcatori di MI dopo impianto di stent coronarico in pazienti già trattati con aspirina e clopidogrel, con lesione anatomicamente complessa.

Popolazione: pazienti con CAD diffusa sottoposti a trattamento percutaneo su un vaso coronarico nativo con stent di impianto pianificato in sovrapposizione con una lunghezza totale dello stent >33 mm per lesioni coronariche lunghe in vasi con diametro del vaso di riferimento 2,25-4,0 mm.

Valutazione Dopo la procedura, i campioni di sangue per CK, CK-MB e troponina saranno raccolti a 6,12 e 24 ore dopo il PCI. I valori di CK-MB saranno considerati anormali se si eleveranno al di sopra del limite superiore della norma (ULN). Questo è fissato a 6 mg/L dal nostro laboratorio locale. Se il primo campione di sangue mostrava un livello di CK-MB ≥18 mg/L (≥3 volte il limite normale superiore), un secondo campione di sangue verrebbe prelevato ogni 8 ore fino a quando non si osserverebbe una tendenza al ribasso. Per i pazienti con due o più campioni di sangue prelevati, verrà utilizzato per l'analisi il livello di picco di CK-MB.

Punti finali:

L'endpoint primario di questo studio sarà l'incidenza di mionecrosi periprocedurale definita come un picco post-procedurale di CK-MB > 1 volta il limite superiore della norma (ULN) da solo o associato a dolore toracico o tratto ST o Anomalie dell'onda T, in pazienti sottoposti a PCI non urgente.

Gli endpoint secondari saranno il tasso di MACCE (eventi cerebro-cardiovascolari avversi maggiori, ovvero il composito di morte, infarto miocardico [definito secondo la dichiarazione dell'Academic Research Consortium], rivascolarizzazione del vaso bersaglio o ictus), il tasso di sanguinamenti maggiori ( Bleeding Academic Consortium [BARC] 3-5), sanguinamenti minori (BARC 2) e il tasso di NACE (eventi clinici avversi netti, ovvero il composto di MACCE e sanguinamenti maggiori) a 30 giorni, 6 e 12 mesi di follow-up. Gli eventi avversi saranno determinati mediante colloquio telefonico e/o revisione della cartella clinica. Follow-up clinico: interviste telefoniche e visite dirette in ufficio saranno eseguite rispettivamente a 1, 6 e 12 mesi, per l'aggiudicazione dell'end-point.

Dimensione del campione e analisi statistica: Dato un tasso atteso di picco post-procedurale anormale di CK-MB > 1 x ULM del 48% (sulla base dei risultati dello studio INSTANT) per il gruppo di controllo e del 29% per il gruppo sperimentale (quindi un 40 % di riduzione del rischio relativo), mirando a un alfa di 0,05 e una potenza di 0,80, sarà necessario arruolare un totale di 204 pazienti (102 pazienti per gruppo).