Spokojenost pacientů s dozráváním děložního čípku v ambulantním prostředí

Objektivní:

Porovnat předindukční cervikální dozrávání u hospitalizovaného a ambulantního pacienta s cílem vyhodnotit rozdíly mezi jednotlivými nastaveními s ohledem na bezpečnost pacientky, spokojenost a míru císařského řezu.

Pozadí:

Mnoho žen, které vyžadují indukci porodu, má nezralý děložní čípek. To bylo spojeno s delším trváním porodu a také s vyšší mírou neúspěšné indukce vedoucí k porodu císařským řezem. Tyto pacientky jsou také vystaveny vyššímu riziku poporodního krvácení, krevní transfuze a císařské hysterektomie. Předpokládá se, že předindukční cervikální zrání zvyšuje pravděpodobnost úspěšné indukce u žen s nezralým čípkem. Dlouhotrvající indukce porodu nevedou pouze k nespokojenosti pacientů, ale využívají také cenné zdroje, jako jsou dostupné porodní a porodní lůžko a ošetřující personál. To zase přetěžuje pracovní síly a zdroje dodávek, které jsou již zdaněny. Tyto problémy přispívají ke zvyšování nákladů a také ke snižování spokojenosti pacientů.

Předchozí studie ukázaly, že přesun předindukčního cervikálního dozrávání z lůžkového zařízení do ambulantního prostředí může významně snížit náklady. Předpokládá se také, že 50 % všech pacientek vyžadujících indukci porodu může být způsobilých pro ambulantní dozrávání děložního čípku. Mnohé z těchto studií se zabývaly dvěma přípravky PGE, které se již běžně nepoužívají. Nicméně studie Scisione et al. z listopadu 2001 zkoumal použití Trentova cervikálního Foleyho katetru pro tento účel. Již dříve prokázali, že mechanická metoda, Foleyův katétr, má významné výhody oproti preparátům, jako je prepidil. Scisione a kol. již dříve také prokázali, že v randomizované studii srovnávající misoprostol a Foleyův katétr pro preindukční cervikální zrání byly oba shledány stejně účinnými. Nicméně ve skupině, která dostávala misoprostol, bylo zvýšené riziko průchodu mekonia při děložních kontraktilních abnormalitách.

Foleyův katétr se zdá být bezpečný a účinný. Také se zdá být dobrou volbou pro ambulantní preindukční cervikální zrání. Jednou z nevýhod použití Foleyho katétru pro preindukční cervikální zrání je, že vyžaduje kontrolu a opětovné nastavení. Ekonomické přínosy ambulantního dozrávání děložního hrdla a sociální výhody pro pacientky se zdají být velmi slibné. Mnoho žen se však možná bude muset vrátit do nemocnice v důsledku úzkosti nebo otázek souvisejících s použitím Foleyho katétru pro preindukční cervikální zrání.

Ve studii Scisione et al. která zahrnovala 111 žen, primární výslednou proměnnou byla změna v Bishopově skóre. U každé ze skupin nebyl zaznamenán žádný statisticky významný rozdíl. Nebyly také žádné statisticky významné rozdíly s ohledem na maximální dávku oxytocinu použité následně při porodu, ani nebyl rozdíl v množství času, po který byl Pitocin používán. Nebyly zaznamenány žádné statisticky významné rozdíly v celkových dobách indukce, počtu porodů císařským řezem a přijetí na NICU, skóre podle Apgarové nebo porodní hmotnosti mezi skupinami. Mezi různými skupinami byly zaznamenány rozdíly v dobách preindukčního cervikálního zrání. Je pozoruhodné, že ambulantní skupina měla delší dobu předindukčního cervikálního zrání.

Ve výše uvedené studii byly pacientky požádány, aby popsaly své nepohodlí během preindukční fáze cervikálního zrání pomocí vizuálního analogového testu. To je založeno na stupnici od 1 do 10, kde 1 byla zaznamenána jako žádné nepohodlí nebo minimální nepohodlí a 10 byla nejhorší bolest, jakou si lze představit. Skupina ambulantních pacientů uvedla střední úroveň nepohodlí 4,8, zatímco skupina hospitalizovaných pacientů uvedla úroveň nepohodlí 3,9. Tyto výsledky nebyly statisticky významné. Většina nepohodlí byla zaznamenána během zavádění Foleyho katetru.

Pokud jde o četnost porodů císařským řezem mezi skupinami, je třeba poznamenat, že autoři studie zaznamenali pokles u pacientek, které podstoupily dozrávání děložního hrdla ambulantně, oproti pacientkám, které podstoupily dozrávání děložního hrdla v nemocnici. Autorům studie není jasný důvod tohoto rozdílu. Tato studie však nebyla dostatečně silná, aby detekovala tento rozdíl, vzhledem k tomu, že v každé skupině by bylo zapotřebí 284 pacientů, aby se dosáhlo dostatečné síly pro vyjádření, zda jsou zaznamenané rozdíly mezi skupinami významné.

Demograficky nebyly mezi skupinami statisticky významné rozdíly s ohledem na věk matky, graviditu, nevkusný věk, index plodové vody, zdroj pojištění. Na základě výsledků této studie, pokud jsou obě metody stejně účinné, ale ambulantní metoda vede k vyšší spokojenosti pacientek, snižuje využití zdrojů hospitalizovaných pacientů a vede ke snížení počtu císařských řezů, může být preferovanou metodou preindukčního zrání děložního čípku. Na základě této hypotézy by vyšetřovatelé chtěli porovnat použití foleyho katétru pro preindukční cervikální dozrávání v hospitalizovaném versus ambulantním prostředí s ohledem na bezpečnost pacientky, spokojenost a míru císařského řezu.

V Cedars-Sinai se ročně uskuteční přibližně 7000 dodávek. Míra indukce se blíží 22 %, což vede k 1540 indukcím za rok. V současné době jsou to všichni hospitalizovaní pacienti. Ambulantní cervikální dozrávání není standardní péčí v Cedars-Sinai, ale bylo hodnoceno v jiných institucích a jeho bezpečnost byla ověřena. Mezi výhody ambulantního předindukčního cervikálního dozrávání patří kratší pobyty v nemocnici, snížení počtu císařských řezů, lepší pohodlí a spokojenost pacientky. Se sníženým počtem císařských řezů existuje také potenciál pro snížení počtu přijetí na NICU.

Pokud jde o potenciální rizika ambulantní indukce, jsou podobná jako u hospitalizace. Rizika tohoto postupu zahrnují protržení amniotických membrán a aktivní porod. Obojí by mělo za následek přijetí a doručení.

Metody:

Randomizovaná kontrolovaná studie je plánována u žen s termínem gestace v vertexové prezentaci, reaktivním nestresovým testem, indexem plodové vody nad pět a Bishopovým skóre ne vyšším než pět. Primární výslednou proměnnou bude změna v Bishopově skóre a také spokojenost pacientů. Sekundárním výsledkem bude změna v počtu císařských řezů. Ve studii budou dvě skupiny: ti, kteří podstupují dozrávání děložního hrdla v nemocnici a ti, kteří podstoupí ambulantní dozrávání děložního hrdla. V každé skupině se zavede Foleyův katétr s 30ml balónkem přes děložní hrdlo jemným tahem obvyklým způsobem, který se v současnosti používá.

Ambulantní skupina bude propuštěna domů s písemnými pokyny. Tito pacienti budou také instruováni, aby se vrátili 12 hodin po umístění za účelem jejich indukce. Lůžková skupina bude po stejnou dobu ponechána v nemocnici pro dozrání děložního čípku.

Kritéria vyloučení zahrnují následující: placenta previa a/nebo accreta, nízko položená placenta, nediagnostikované vaginální krvácení, preeklampsie, fetální anomálie, intrauterinní růstová restrikce, RH izoimunizace, zánik plodu, ruptura blan, srdeční onemocnění matky, známá alergie na latex, aktivní genitálie herpetická infekce, předchozí operace dělohy, omezený přístup k telefonu, přílišná vzdálenost od nemocnice a/nebo nespolehlivá přeprava.

Po předvedení k porodu a porodu bude provedeno počáteční posouzení a domácí personál dokončí anamnézu a fyzické vyšetření. Byl by také získán index plodové vody a pokud je index plodové vody nižší než pět, pacient by nebyl považován za kandidáta pro studii. Pokud pacient zůstane kandidátem, bude pacientovi vysvětlen postup umístění Foleyho katetru. Před umístěním Foleyho bude provedena digitální zkouška a přiděleno Bishopovo skóre přítomným nebo vyšším rezidentem. Foleyův katétr číslo 16 s 30ml balónkem bude zaveden do endocervikálního kanálu za přímé vizualizace pomocí vyšetření zrcadla nebo slepého umístění. Foleyův katétr se posune k vnitřnímu os nebo jím projde a následně se naplní 30 ml sterilní vody. Katétr bude poté umístěn na mírnou trakci přilepením katetru na mediální část stehna. Nezátěžový test bude proveden před a po zavedení Foleyho katetru. Pokud je srdeční frekvence plodu reaktivní a nejsou žádné známky děložní tachysystoly, děložního hypertonu nebo neuklidňujícího testování plodu, pak bude pacientka randomizována do kterékoli skupiny.