Satisfacción del paciente con la maduración cervical en un entorno ambulatorio

Objetivo:

Comparar la maduración cervical previa a la inducción en pacientes hospitalizadas versus ambulatorias para evaluar las diferencias entre cada entorno con respecto a la seguridad del paciente, la satisfacción y la tasa de cesáreas.

Fondo:

Muchas mujeres que requieren inducción del trabajo de parto presentan un cuello uterino inmaduro. Esto se ha asociado con una duración más prolongada del trabajo de parto, así como con tasas más altas de inducción fallida que dan como resultado un parto por cesárea. Estas pacientes también tienen un mayor riesgo de hemorragia posparto, transfusión de sangre e histerectomía por cesárea. Se cree que la maduración cervical previa a la inducción mejora la probabilidad de una inducción exitosa en mujeres con un cuello uterino inmaduro. Las inducciones prolongadas del trabajo de parto no solo conducen a la insatisfacción del paciente, sino que también utilizan recursos valiosos, como la mano de obra disponible, la cama de parto y el personal de enfermería. Esto, a su vez, sobrecarga los recursos de mano de obra y entrega que ya están gravados. Estos problemas contribuyen a aumentar los costos, así como a disminuir la satisfacción del paciente.

Estudios anteriores han demostrado que trasladar la maduración cervical previa a la inducción de un entorno hospitalario a un entorno ambulatorio puede reducir significativamente los costos. También se cree que el 50% de todas las pacientes que requieren inducción del trabajo de parto pueden ser elegibles para maduración cervical ambulatoria. Muchos de estos estudios han analizado dos preparaciones de PGE que ya no se usan comúnmente. Sin embargo, un estudio de Scisione et al. desde noviembre de 2001 analizó el uso de la sonda de Foley cervical de Trent para este propósito. Anteriormente habían demostrado que un método mecánico, el catéter de Foley, tenía ventajas significativas sobre preparaciones como el prepidil. Scisione et al. también había demostrado previamente que en un ensayo aleatorizado que comparó el misoprostol y la sonda de Foley para la maduración cervical previa a la inducción, se encontró que ambos eran igualmente efectivos. Sin embargo, en el grupo que recibió misoprostol, hubo un mayor riesgo de paso de meconio en anomalías contráctiles uterinas.

El catéter de Foley parece ser seguro y eficaz. También parece ser una buena opción para la maduración cervical previa a la inducción en pacientes ambulatorios. Una de las desventajas de usar un catéter de Foley para la maduración cervical previa a la inducción es que requiere revisión y reajuste. Los beneficios económicos de la maduración cervical ambulatoria y las ventajas sociales para los pacientes parecen muy prometedores. Sin embargo, es posible que muchas mujeres deban regresar al hospital debido a la ansiedad oa las preguntas relacionadas con el uso de la sonda de Foley para la maduración cervical previa a la inducción.

En el estudio de Scisione et al. que involucró a 111 mujeres, la variable de resultado primaria fue un cambio en la puntuación de Bishop. No se observaron diferencias estadísticamente significativas con respecto a cada uno de los grupos. Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto a la dosis máxima de oxitocina utilizada posteriormente en el trabajo de parto ni hubo diferencia en la cantidad de tiempo que se utilizó la oxitocina. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los tiempos de inducción totales, las tasas de parto por cesárea y las admisiones en la UCIN, las puntuaciones de Apgar o los pesos al nacer entre los grupos. Se observaron diferencias en los tiempos de maduración cervical antes de la inducción entre los diferentes grupos. En particular, el grupo de pacientes ambulatorios tuvo un tiempo de maduración cervical anterior a la inducción más largo.

En el estudio antes mencionado, se pidió a los pacientes que describieran su malestar durante la fase de maduración cervical previa a la inducción mediante una prueba analógica visual. Esto se basa en una escala del 1 al 10, donde 1 se anota como ninguna molestia o mínima molestia y 10 es el peor dolor imaginable. El grupo de pacientes ambulatorios informó un nivel de malestar medio de 4,8, mientras que el grupo de pacientes hospitalizados informó un nivel de malestar de 3,9. Estos resultados no fueron estadísticamente significativos. La mayor parte de las molestias se notaron durante la colocación del catéter de Foley.

Con respecto a las tasas de parto por cesárea entre grupos, se destaca que existe una disminución observada por los autores del estudio en las pacientes que se sometieron a maduración cervical ambulatoria versus aquellas que se sometieron a maduración cervical intrahospitalaria. Los autores del estudio no tienen claro el motivo de esta diferencia. Sin embargo, este estudio no tuvo el poder estadístico suficiente para detectar esta diferencia dado que se necesitarían 284 pacientes en cada grupo para alcanzar el poder estadístico adecuado para establecer si las diferencias observadas entre los grupos son significativas.

Demográficamente, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con respecto a la edad materna, la gravidez, la edad desagradable, el índice de líquido amniótico, la fuente de seguro. Con base en los resultados de este estudio, si ambos métodos son igualmente eficaces pero el método ambulatorio conduce a una mayor satisfacción del paciente, disminuye el uso de recursos del paciente hospitalizado y conduce a una disminución de la tasa de cesáreas, puede ser el método preferido de maduración cervical previa a la inducción. Sobre la base de esta hipótesis, a los investigadores les gustaría comparar el uso de la sonda de Foley para la maduración cervical previa a la inducción en un entorno de pacientes hospitalizados versus ambulatorios con respecto a la seguridad del paciente, la satisfacción y la tasa de cesáreas.

En Cedars-Sinai, hay aproximadamente 7000 partos por año. La tasa de inducción se aproxima al 22%, lo que da como resultado 1540 inducciones por año. En la actualidad, estos son todos pacientes hospitalizados. La maduración cervical ambulatoria no es el estándar de atención en Cedars-Sinai, pero se ha evaluado en otras instituciones y se ha validado su seguridad. Las ventajas de una maduración cervical previa a la inducción para pacientes ambulatorios incluyen estadías hospitalarias más cortas, menores tasas de cesáreas, mayor comodidad y satisfacción del paciente. Con una tasa reducida de cesáreas, también existe la posibilidad de una disminución de las admisiones a la UCIN.

Con respecto a los riesgos potenciales de una inducción ambulatoria, son similares a los de las inducciones hospitalarias. Los riesgos de este procedimiento incluyen la ruptura de las membranas amnióticas y el trabajo de parto activo. Ambos darían lugar a la admisión y el parto.

Métodos:

Se planea un ensayo controlado aleatorizado en mujeres con una gestación a término en la presentación de vértice, una prueba reactiva sin estrés, un índice de líquido amniótico superior a cinco y una puntuación de Bishop de no más de cinco. La variable de resultado principal será un cambio en la puntuación de Bishop, así como la satisfacción del paciente. El resultado secundario será el cambio en las tasas de cesáreas. Habrá dos grupos en el estudio: aquellos que se someten a maduración cervical en pacientes hospitalizados y aquellos que se someten a maduración cervical en pacientes ambulatorios. Se colocará un catéter de Foley con un globo de 30 ml a través del cuello uterino con tracción suave en cada grupo de la manera habitual que se usa actualmente.

El grupo de pacientes ambulatorios será dado de alta a casa con instrucciones escritas. A estos pacientes también se les indicará que regresen 12 horas después de la colocación para su inducción. El grupo de pacientes internados se mantendrá en el hospital durante el mismo período de tiempo para su maduración cervical.

Los criterios de exclusión incluyen los siguientes: placenta previa y/o acreta, placenta de posición baja, sangrado vaginal no diagnosticado, preeclampsia, anomalía fetal, restricción del crecimiento intrauterino, isoinmunización RH, muerte fetal, ruptura de membranas, enfermedad cardíaca materna, alergia conocida al látex, genital activo infección por herpes, cirugía uterina previa, acceso limitado a un teléfono, distancia excesiva del hospital y/o transporte poco confiable.

Tras la presentación al trabajo de parto y el parto, se realizará una evaluación inicial y el personal de la casa completará la historia clínica y el examen físico. También se obtendría un índice de líquido amniótico y si el índice de líquido amniótico es inferior a cinco, el paciente no sería considerado candidato para el estudio. Si el paciente sigue siendo candidato, se le explicará el procedimiento para la colocación del catéter de Foley. Antes de la colocación del Foley, se realizará un examen digital y el residente asistente o de nivel superior asignará una puntuación de Bishop. Se insertará un catéter de Foley número 16 con un globo de 30 ml en el canal endocervical bajo visualización directa a través de un examen con espéculo o mediante colocación a ciegas. El catéter de Foley se hará avanzar o se pasará a través del orificio interno y, posteriormente, se llenará con 30 ml de agua estéril. Luego, el catéter se colocará con una tracción suave pegando el catéter a la porción medial del muslo. La prueba sin estrés se realizará antes y después de la colocación del catéter de Foley. Si la frecuencia cardíaca fetal es reactiva y no hay signos de taquisistolia uterina, hipertonía uterina o pruebas fetales poco tranquilizadoras, la paciente se asignará al azar a cualquiera de los grupos.