Satisfaction des patientes concernant la maturation cervicale en ambulatoire

Objectif:

Comparer la maturation cervicale en hospitalisation et en ambulatoire avant l'induction afin d'évaluer les différences entre chaque contexte en ce qui concerne la sécurité, la satisfaction et le taux de césarienne des patientes.

Arrière-plan:

De nombreuses femmes qui ont besoin d'un déclenchement du travail se présentent avec un col non mûr. Cela a été associé à une durée de travail plus longue ainsi qu'à des taux plus élevés d'échec de l'induction entraînant une césarienne. Ces patientes sont également plus à risque d'hémorragie post-partum, de transfusion sanguine et d'hystérectomie par césarienne. On pense que la maturation cervicale avant l'induction améliore la probabilité d'une induction réussie chez les femmes dont le col de l'utérus n'est pas mûr. Les déclenchements prolongés du travail entraînent non seulement l'insatisfaction des patientes, mais utilisent également des ressources précieuses telles que la main-d'œuvre disponible, le lit d'accouchement et le personnel infirmier. Cela surcharge à son tour les ressources de main-d'œuvre et de livraison qui sont déjà taxées. Ces problèmes contribuent à l'augmentation des coûts ainsi qu'à la diminution de la satisfaction des patients.

Des études antérieures ont montré que le déplacement de la maturation cervicale préinduction d'un milieu hospitalier à un milieu ambulatoire peut réduire considérablement les coûts. On pense également que 50% de tous les patients nécessitant une induction du travail peuvent être éligibles à la maturation cervicale ambulatoire. Beaucoup de ces études ont porté sur deux préparations de PGE qui ne sont plus couramment utilisées. Cependant, une étude de Scisione et al. à partir de novembre 2001 a examiné l'utilisation du cathéter de Foley cervical Trent à cette fin. Ils avaient précédemment montré qu'une méthode mécanique, la sonde de Foley, présentait des avantages significatifs par rapport à des préparations telles que le prépidil. Scisione et al. avait également montré précédemment que dans un essai randomisé comparant le misoprostol et le cathéter de Foley pour la maturation cervicale pré-induction, les deux se sont avérés tout aussi efficaces. Cependant, dans le groupe qui a reçu le misoprostol, il y avait un risque accru de passage de méconium dans les anomalies contractiles utérines.

La sonde de Foley semble sûre et efficace. Il semble également être une bonne option pour la maturation cervicale préinduction en ambulatoire. L'un des inconvénients de l'utilisation d'un cathéter de Foley pour la maturation cervicale préinduction est qu'il nécessite une vérification et un réajustement. Les bénéfices économiques de la maturation cervicale ambulatoire et les avantages sociaux pour les patientes semblent très prometteurs. Cependant, de nombreuses femmes peuvent avoir besoin de retourner à l'hôpital en raison d'anxiété ou de questions concernant l'utilisation du cathéter de Foley pour la maturation cervicale préinduction.

Dans l'étude de Scisione et al. qui impliquait 111 femmes, la principale variable de résultat était une modification du score de Bishop. Il n'y avait pas de différence statistiquement significative notée par rapport à chacun des groupes. Il n'y avait pas non plus de différences statistiquement significatives en ce qui concerne la dose maximale d'ocytocine utilisée par la suite pendant le travail, ni de différence dans la durée d'utilisation de la Pitocin. Aucune différence statistiquement significative n'a été notée dans les durées totales d'induction, les taux d'accouchement par césarienne et les admissions à l'USIN, les scores d'Apgar ou les poids à la naissance entre les groupes. Des différences ont été notées dans les temps de maturation cervicale avant l'induction entre les différents groupes. Notamment, le groupe de patients ambulatoires avait un temps de maturation cervicale plus long avant l'induction.

Dans l'étude susmentionnée, les patients ont été invités à décrire leur inconfort pendant la phase de maturation cervicale de préinduction à l'aide d'un test visuel analogique. Ceci est basé sur une échelle de 1 à 10 où 1 était noté comme aucun inconfort ou inconfort minimal et 10 était la pire douleur imaginable. Le groupe de patients externes a signalé un niveau d'inconfort médian de 4,8, tandis que le groupe de patients hospitalisés a signalé un niveau d'inconfort de 3,9. Ces résultats n'étaient pas statistiquement significatifs. La plupart des malaises ont été notés lors de la mise en place du cathéter de Foley.

En ce qui concerne les taux d'accouchement par césarienne entre les groupes, il est à noter qu'il y a une diminution notée par les auteurs de l'étude chez les patientes ayant subi la maturation cervicale ambulatoire par rapport à celles ayant subi la maturation cervicale hospitalière. Les auteurs de l'étude ne sont pas clairs sur la raison de cette différence. Cependant, cette étude manquait de puissance pour détecter cette différence étant donné qu'il faudrait 284 patients dans chaque groupe pour atteindre une puissance suffisante pour dire si les différences notées entre les groupes sont significatives.

Sur le plan démographique, il n'y avait pas de différences statistiquement significatives entre les groupes en ce qui concerne l'âge maternel, la gravidité, l'âge de mauvais goût, l'indice de liquide amniotique, la source d'assurance. Sur la base des résultats de cette étude, si les deux méthodes sont tout aussi efficaces mais que la méthode ambulatoire conduit à une plus grande satisfaction des patientes, diminue l'utilisation des ressources hospitalières et conduit à une diminution du taux de césarienne, elle peut être la méthode préférée de maturation cervicale préinduction. Sur la base de cette hypothèse, les chercheurs souhaitent comparer l'utilisation de la sonde de Foley pour la maturation cervicale pré-induction en milieu hospitalier versus ambulatoire en ce qui concerne la sécurité des patients, la satisfaction et le taux de césarienne.

Chez Cedars-Sinai, il y a environ 7000 livraisons par an. Le taux d'induction est d'environ 22%, ce qui donne 1540 inductions par an. À l'heure actuelle, ce sont tous des patients hospitalisés. La maturation cervicale ambulatoire n'est pas la norme de soins à Cedars-Sinai, mais elle a été évaluée dans d'autres établissements et sa sécurité a été validée. Les avantages d'une maturation cervicale pré-induction en ambulatoire comprennent des séjours hospitaliers plus courts, une diminution des taux de césarienne, un confort et une satisfaction améliorés du patient. Avec un taux de césarienne réduit, il existe également un potentiel de diminution des admissions à l'USIN.

En ce qui concerne les risques potentiels d'une induction ambulatoire, ils sont similaires à ceux des inductions hospitalières. Les risques de cette procédure comprennent la rupture des membranes amniotiques et le travail actif. Ce qui entraînerait l'admission et l'accouchement.

Méthodes :

Un essai contrôlé randomisé est prévu chez les femmes ayant une gestation à terme dans la présentation du vertex, un test de non-stress réactif, un indice de liquide amniotique supérieur à cinq et un score de Bishop inférieur à cinq. La principale variable de résultat sera une modification du score de Bishop ainsi que la satisfaction des patients. Le résultat secondaire sera le changement des taux de césarienne. Il y aura deux groupes dans l'étude : ceux qui subissent une maturation cervicale en hospitalisation et ceux qui subissent une maturation cervicale en ambulatoire. Un cathéter de Foley avec un ballonnet de 30 ml sera placé à travers le col de l'utérus sur une légère traction dans chaque groupe de la manière habituelle qui est actuellement utilisée.

Le groupe de patients externes sera renvoyé chez lui avec des instructions écrites. Ces patients seront également invités à revenir 12 heures après le placement pour leur induction. Le groupe de patients hospitalisés sera maintenu à l'hôpital pendant la même période pour leur maturation cervicale.

Les critères d'exclusion comprennent les suivants : placenta praevia et/ou accreta, placenta bas, saignement vaginal non diagnostiqué, prééclampsie, anomalie fœtale, retard de croissance intra-utérin, iso-immunisation RH, mort fœtale, rupture des membranes, cardiopathie maternelle, allergie connue au latex, infection herpétique, chirurgie utérine antérieure, accès limité à un téléphone, éloignement excessif de l'hôpital et/ou transport peu fiable.

Lors de la présentation au travail et à l'accouchement, une évaluation initiale sera effectuée et l'historique et l'examen physique seront complétés par le personnel de la maison. Un indice de liquide amniotique serait également obtenu et si l'indice de liquide amniotique est inférieur à cinq, le patient ne serait pas considéré comme un candidat à l'étude. Si le patient reste candidat, la procédure de placement du cathéter de Foley sera expliquée au patient. Avant le placement du Foley, un examen numérique sera effectué et un score Bishop sera attribué par le résident présent ou de niveau supérieur. Un cathéter de Foley numéro 16 avec un ballonnet de 30 ml sera inséré dans le canal endocervical sous visualisation directe via un examen au spéculum ou par placement à l'aveugle. Le cathéter de Foley sera avancé ou passé à travers l'orifice interne et ensuite rempli de 30 ml d'eau stérile. Le cathéter sera ensuite placé sur une légère traction en collant le cathéter à la partie médiale de la cuisse. Le test de non-stress sera effectué avant et après la mise en place du cathéter de Foley. Si le rythme cardiaque fœtal est réactif et qu'il n'y a aucun signe de tachysystolie utérine, d'hypertonie utérine ou de test fœtal non rassurant, la patiente sera randomisée dans l'un ou l'autre groupe.