Patiënttevredenheid van cervicale rijping in een poliklinische setting

Objectief:

Het vergelijken van intramurale versus poliklinische pre-inductie cervicale rijping om de verschillen tussen elke setting te evalueren met betrekking tot patiëntveiligheid, tevredenheid en keizersnede.

Achtergrond:

Veel vrouwen die inleiding van de bevalling nodig hebben, presenteren zich met een onrijpe baarmoederhals. Dit is in verband gebracht met een langere duur van de bevalling en een hoger aantal mislukte bevallingen, resulterend in een keizersnede. Deze patiënten lopen ook een hoger risico op bloedingen na de bevalling, bloedtransfusie en keizersnede. Aangenomen wordt dat pre-inductie cervicale rijping de kans op een succesvolle inductie bij vrouwen met een onrijpe baarmoederhals vergroot. Langdurige inducties van arbeid leiden niet alleen tot ontevredenheid van de patiënt, maar gebruiken ook waardevolle middelen zoals beschikbaar bevallingsbed en verplegend personeel. Dit belast op zijn beurt de reeds belaste arbeids- en leveringsmiddelen. Deze problemen dragen bij aan stijgende kosten en afnemende patiënttevredenheid.

Eerdere studies hebben aangetoond dat het verplaatsen van pre-inductie cervicale rijping van een intramurale setting naar een poliklinische setting de kosten aanzienlijk kan verlagen. Er wordt ook gedacht dat 50% van alle patiënten die inleiding van de bevalling nodig hebben, in aanmerking komt voor poliklinische cervicale rijping. Veel van deze onderzoeken hebben gekeken naar twee PGE-preparaten die niet langer algemeen worden gebruikt. Echter, een studie van Scisione et al. vanaf november 2001 is gekeken naar het gebruik van de Trent cervicale Foley-katheter voor dit doel. Ze hadden eerder aangetoond dat een mechanische methode, de Foley-katheter, aanzienlijke voordelen had ten opzichte van preparaten als prepidil. Scisione et al. had ook eerder aangetoond dat in een gerandomiseerde studie waarin misoprostol en Foley-katheter voor pre-inductie baarmoederhalsrijping werden vergeleken, beide even effectief bleken te zijn. In de groep die de misoprostol kreeg, was er echter een verhoogd risico op meconiumpassage bij baarmoedercontractiele afwijkingen.

De Foley-katheter lijkt veilig en effectief te zijn. Het lijkt ook een goede optie te zijn voor poliklinische pre-inductie cervicale rijping. Een van de nadelen van het gebruik van een Foley-katheter voor pre-inductie cervicale rijping is dat het moet worden gecontroleerd en opnieuw moet worden afgesteld. De economische voordelen van poliklinische baarmoederhalsrijping en de sociale voordelen voor patiënten lijken veelbelovend. Het is echter mogelijk dat veel vrouwen terug moeten naar het ziekenhuis als gevolg van angst of vragen over het gebruik van de Foley-katheter voor pre-inductie cervicale rijping.

In de studie van Scisione et al. waarbij 111 vrouwen betrokken waren, was de primaire uitkomstvariabele een verandering in de Bishop-score. Er werd geen statistisch significant verschil opgemerkt met betrekking tot elk van de groepen. Er waren ook geen statistisch significante verschillen met betrekking tot een maximale dosis oxytocine die vervolgens tijdens de bevalling werd gebruikt, noch was er een verschil in de hoeveelheid tijd dat de Pitocin werd gebruikt. Er werden geen statistisch significante verschillen opgemerkt in de totale inductietijden, keizersneden, en NICU-opnames, Apgar-scores of geboortegewichten tussen groepen. Er werden verschillen opgemerkt in de pre-inductie cervicale rijpingstijd tussen de verschillende groepen. Met name de poliklinische groep had een langere pre-inductie cervicale rijpingstijd.

In de bovengenoemde studie werd aan patiënten gevraagd om hun ongemak tijdens de pre-inductie cervicale rijpingsfase te beschrijven met behulp van een visuele analoge test. Dit is gebaseerd op een schaal van 1 tot 10, waarbij 1 staat voor geen of minimaal ongemak en 10 voor de ergst denkbare pijn. De poliklinische groep rapporteerde een mediane mate van ongemak van 4,8, terwijl de intramurale groep een ongemak van 3,9 rapporteerde. Deze resultaten waren niet statistisch significant. Het meeste ongemak werd opgemerkt tijdens het plaatsen van de Foley-katheter.

Met betrekking tot het aantal keizersnedes tussen groepen is het opmerkelijk dat er een afname is opgemerkt door de auteurs van het onderzoek bij de patiënten die de poliklinische cervicale rijping ondergingen versus degenen die de intramurale cervicale rijping ondergingen. De auteurs van de studie zijn onduidelijk over de reden voor dit verschil. Deze studie had echter onvoldoende power om dit verschil te detecteren, aangezien er in elke groep 284 patiënten nodig zouden zijn om voldoende power te bereiken om te zeggen of de geconstateerde verschillen tussen groepen significant zijn.

Demografisch waren er geen statistisch significante verschillen tussen de groepen met betrekking tot de leeftijd van de moeder, de zwaarte, de onsmakelijke leeftijd, de vruchtwaterindex en de verzekeringsbron. Op basis van de resultaten van deze studie, als beide methoden even effectief zijn, maar de poliklinische methode leidt tot een hogere patiënttevredenheid, het gebruik van intramurale middelen vermindert en leidt tot een verminderde keizersnede, kan dit de voorkeursmethode zijn voor pre-inductie cervicale rijping. Op basis van deze hypothese willen de onderzoekers het gebruik van de foley-katheter voor pre-inductie cervicale rijping in een intramurale versus poliklinische setting vergelijken met betrekking tot patiëntveiligheid, tevredenheid en keizersnede.

Bij Cedars-Sinai zijn er ongeveer 7000 bevallingen per jaar. Het inductiepercentage benadert 22%, wat resulteert in 1540 inducties per jaar. Op dit moment zijn dit allemaal intramurale patiënten. Poliklinische cervicale rijping is geen standaardbehandeling bij Cedars-Sinai, maar het is geëvalueerd in andere instellingen en de veiligheid ervan is gevalideerd. Voordelen van een poliklinische pre-inductie cervicale rijping zijn onder meer kortere ziekenhuisverblijven, minder keizersneden, verbeterd comfort en tevredenheid van de patiënt. Met een verlaagd aantal keizersneden is er ook een kans op verminderde NICU-opnames.

Met betrekking tot de potentiële risico's van een poliklinische inductie zijn ze vergelijkbaar met die van intramurale inductie. Risico's van deze procedure zijn onder meer het scheuren van de vruchtvliezen en actieve bevalling. Beide zouden resulteren in opname en levering.

methoden:

Er is een gerandomiseerde gecontroleerde studie gepland bij vrouwen met een voldragen zwangerschap in de vertex-presentatie, een reactieve non-stresstest, een vruchtwaterindex van meer dan vijf en een Bishop-score van niet meer dan vijf. De primaire uitkomstvariabele is een verandering in de Bishop-score en de tevredenheid van de patiënt. Het secundaire resultaat is een verandering in het aantal keizersneden. Er zullen twee groepen in de studie zijn: degenen die intramurale cervicale rijping ondergaan en degenen die poliklinische cervicale rijping ondergaan. Een Foley-katheter met een ballon van 30 ml zal door de baarmoederhals worden geplaatst met zachte tractie in elke groep op de gebruikelijke manier die momenteel wordt gebruikt.

De poliklinische groep wordt met schriftelijke instructies naar huis ontslagen. Deze patiënten krijgen ook de instructie om 12 uur na plaatsing terug te komen voor hun inleiding. De intramurale groep zal gedurende dezelfde periode in het ziekenhuis worden gehouden voor hun cervicale rijping.

Uitsluitingscriteria zijn onder andere: placenta previa en/of accreta, laagliggende placenta, niet-gediagnosticeerde vaginale bloeding, pre-eclampsie, foetale anomalie, intra-uteriene groeirestrictie, RH iso-immunisatie, foetale dood, breuk van de vliezen, maternale hartziekte, bekende latexallergie, actieve genitale herpesinfectie, eerdere baarmoederoperatie, beperkte toegang tot een telefoon, te grote afstand tot het ziekenhuis en/of onbetrouwbaar vervoer.

Bij presentatie aan de bevalling en bevalling zal een eerste beoordeling worden uitgevoerd en de anamnese en lichamelijk onderzoek worden voltooid door het huispersoneel. Er zou ook een vruchtwaterindex worden verkregen en als de vruchtwaterindex minder dan vijf is, wordt de patiënt niet als kandidaat voor het onderzoek beschouwd. Als de patiënt kandidaat blijft, wordt de procedure voor het plaatsen van een Foley-katheter aan de patiënt uitgelegd. Voorafgaand aan de plaatsing van de Foley wordt er een digitaal examen afgenomen en wordt er een Bishop-score toegekend door de behandelend of senior bewoner. Een Foley-katheter nummer 16 met een ballon van 30 ml wordt ingebracht in het endocervicale kanaal onder directe visualisatie via een speculumonderzoek of door blinde plaatsing. De Foley-katheter wordt opgevoerd naar of door de interne os gevoerd en vervolgens gevuld met 30 ml steriel water. De katheter wordt dan onder lichte tractie geplaatst door de katheter met tape op het mediale deel van de dij te plakken. De nonstress-test wordt uitgevoerd voor en na plaatsing van de Foley-katheter. Als de foetale hartslag reactief is en er geen tekenen zijn van uteriene tachysystole, uteriene hypertonie of niet-geruststellende foetale testen, wordt de patiënt gerandomiseerd naar een van beide groepen.