Patienttilfredshed med modning af livmoderhalsen i ambulante omgivelser

Objektiv:

At sammenligne indlagt versus ambulant præinduktion cervikal modning for at evaluere forskelle mellem hver indstilling med hensyn til patientsikkerhed, tilfredshed og kejsersnit.

Baggrund:

Mange kvinder, der kræver induktion af fødsel, har en umoden livmoderhals. Dette har været forbundet med en længere varighed af fødslen samt højere frekvenser af mislykket induktion, hvilket resulterer i kejsersnit. Disse patienter har også højere risiko for postpartum blødning, blodtransfusion og kejsersnit hysterektomi. Preinduktion cervikal modning menes at forbedre sandsynligheden for en vellykket induktion hos kvinder med en umoden livmoderhals. Længerevarende induktioner af fødsel fører ikke kun til patientens utilfredshed, men bruger også værdifulde ressourcer såsom tilgængelig arbejdskraft og fødeseng og plejepersonale. Dette overbebyrder arbejdskraft og leveringsressourcer, som allerede er beskattet. Disse problemer bidrager til at øge omkostningerne samt mindske patienttilfredsheden.

Tidligere undersøgelser har vist, at flytning af præinduktionsmodning af livmoderhalsen fra en indlæggelse til en ambulant kan reducere omkostningerne betydeligt. Det menes også, at 50 % af alle patienter, der kræver induktion af fødsel, kan være berettiget til ambulant modning af livmoderhalsen. Mange af disse undersøgelser har set på PGE to præparater, som ikke længere er almindeligt anvendte. En undersøgelse af Scisione et al. fra november 2001 så på brugen af ​​Trent cervikal Foley kateter til dette formål. De havde tidligere vist, at en mekanisk metode, Foley-kateteret, havde betydelige fordele i forhold til præparater som prepidil. Scisione et al. havde også tidligere vist, at i et randomiseret forsøg, der sammenlignede misoprostol og Foley-kateter til præinduktion af cervikal modning, blev begge fundet at være lige effektive. I gruppen, der fik misoprostolen, var der imidlertid en øget risiko for meconiumpassage i uteruskontraktile abnormiteter.

Foley-kateteret ser ud til at være sikkert og effektivt. Det ser også ud til at være en god mulighed for ambulant præinduktion af cervikal modning. En af ulemperne ved at bruge et Foley-kateter til præinduktion mod cervikal modning er, at det kræver kontrol og efterjustering. De økonomiske fordele ved ambulant modning af livmoderhalsen og de sociale fordele for patienterne virker meget lovende. Imidlertid kan mange kvinder blive nødt til at vende tilbage til hospitalet som følge af angst eller spørgsmål omkring brugen af ​​Foley-kateteret til præinduktion mod cervikal modning.

I undersøgelsen af ​​Scisione et al. som involverede 111 kvinder, var den primære resultatvariabel en ændring i Bishop-score. Der var ingen statistisk signifikant forskel noteret med hensyn til hver af grupperne. Der var heller ingen statistisk signifikante forskelle med hensyn til en maksimal dosis af oxytocin, der blev brugt efterfølgende under fødslen, og der var heller ingen forskel i den tid, Pitocinet blev brugt. Der blev ikke observeret statistisk signifikante forskelle i de samlede induktionstider, kejsersnit og indlæggelser på NICU, Apgar-score eller fødselsvægte mellem grupperne. Der blev bemærket forskelle i præinduktionsmodningstiderne for cervikal mellem de forskellige grupper. Det er bemærkelsesværdigt, at den ambulante gruppe havde en længere præinduktionstid mod cervikal modning.

I den førnævnte undersøgelse blev patienterne bedt om at beskrive deres ubehag under den præinduktionsfase, der moder livmoderhalsen, ved hjælp af en visuel analog test. Dette er baseret på en skala fra 1 til 10, hvor 1 blev noteret som intet ubehag eller minimalt ubehag, og 10 var den værst tænkelige smerte. Den ambulante gruppe rapporterede et mediant ubehagsniveau på 4,8, hvor den indlagte gruppe rapporterede et ubehagsniveau på 3,9. Disse resultater var ikke statistisk signifikante. Det meste af ubehaget blev bemærket under Foley-kateterplacering.

Med hensyn til kejsersnits-leveringsraterne mellem grupperne er det bemærkelsesværdigt, at der er et fald noteret af forfatterne af undersøgelsen i de patienter, der gennemgik den ambulante livmoderhalsmodning versus dem, der gennemgik den indlagte livmoderhalsmodning. Forfatterne af undersøgelsen er uklare med årsagen til denne forskel. Denne undersøgelse var imidlertid underbelastet til at opdage denne forskel, da der ville være behov for 284 patienter i hver gruppe for at nå tilstrækkelig styrke til at fastslå, om forskellene mellem grupperne er signifikante.

Demografisk var der ingen statistisk signifikante forskelle mellem grupper med respekt for moderens alder, graviditet, usmagelig alder, fostervandsindeks, forsikringskilde. Baseret på resultaterne af denne undersøgelse, hvis begge metoder er lige effektive, men den ambulante metode fører til højere patienttilfredshed, reducerer indlæggelsesressourceforbruget og fører til en reduceret kejsersnit, kan det være den foretrukne metode til præinduktion af cervikal modning. Baseret på denne hypotese vil efterforskerne gerne sammenligne brugen af ​​foley-kateteret til præinduktion af cervikal modning i en indlæggelse versus ambulant med hensyn til patientsikkerhed, tilfredshed og kejsersnit.

Hos Cedars-Sinai er der cirka 7000 leverancer om året. Induktionsraten er cirka 22%, hvilket resulterer i 1540 induktioner om året. På nuværende tidspunkt er disse alle indlagte patienter. Ambulant cervikal modning er ikke standardbehandling hos Cedars-Sinai, men det er blevet evalueret på andre institutioner, og dets sikkerhed er blevet valideret. Fordelene ved en ambulant præ-induktion modning af livmoderhalsen omfatter kortere hospitalsophold, nedsat antal kejsersnit, forbedret patientkomfort og -tilfredshed. Med en reduceret kejsersnitfrekvens er der også potentiale for faldende NICU-indlæggelser.

Med hensyn til potentielle risici ved en ambulant induktion ligner de risiciene ved indlæggelser. Risici ved denne procedure omfatter brud på fosterhinder og aktiv fødsel. Begge dele ville resultere i optagelse og levering.

Metoder:

Der er planlagt et randomiseret kontrolleret forsøg med kvinder med en termin drægtighed i vertex-præsentationen, en reaktiv non-stress-test, et fostervandsindeks over fem og en Bishop-score på ikke mere end fem. Den primære udfaldsvariabel vil være en ændring i Bishop-score samt patienttilfredshed. Det sekundære resultat vil være ændringer i antallet af kejsersnit. Der vil være to grupper i undersøgelsen: dem, der gennemgår indlagt cervikal modning, og dem, der gennemgår ambulant cervikal modning. Et Foley-kateter med en 30 ml ballon vil blive anbragt gennem livmoderhalsen med blid trækkraft i hver gruppe på den sædvanlige måde, der bruges i øjeblikket.

Den ambulante gruppe udskrives hjem med skriftlige instrukser. Disse patienter vil også blive instrueret i at vende tilbage 12 timer efter anbringelsen til deres induktion. Den indlagte gruppe vil blive holdt på hospitalet i samme tidsrum for deres livmoderhalsmodning.

Eksklusionskriterier omfatter følgende: placenta previa og/eller accreta, lavtliggende placenta, udiagnosticeret vaginal blødning, præeklampsi, føtal anomali, intrauterin vækstbegrænsning, RH isoimmunisering, fosterdød, brud på membraner, moderens hjertesygdom, kendt latexallergi, aktiv genital herpesinfektion, tidligere livmoderoperationer, begrænset adgang til en telefon, for stor afstand fra hospitalet og/eller upålidelig transport.

Ved præsentation for fødsel og fødsel vil der blive foretaget en indledende vurdering, og historikken og den fysiske undersøgelse vil blive gennemført af husets personale. Et fostervandsindeks ville også blive opnået, og hvis fostervandsindekset er mindre end fem, vil patienten ikke blive betragtet som en kandidat til undersøgelsen. Hvis patienten forbliver en kandidat, vil proceduren for Foley-kateterplacering blive forklaret for patienten. Forud for placeringen af ​​Foley'en vil der blive udført en digital eksamen og en biskopscore tildelt af den tilstedeværende eller senior-niveau beboer. Et nummer 16 Foley-kateter med en 30 ml ballon vil blive indsat i den endocervikale kanal under direkte visualisering via en spekulumundersøgelse eller ved blindplacering. Foley-kateteret føres frem til eller føres gennem det interne os og fyldes efterfølgende med 30 ml sterilt vand. Kateteret vil derefter blive placeret på et blidt træk ved at tape kateteret til den mediale del af låret. Non-stress-testen vil blive udført før og efter Foley-kateterplacering. Hvis fosterets hjertefrekvens er reaktiv, og der ikke er tegn på uterin tachysystoli, uterin hypertonus eller ikke-betryggende fostertest, vil patienten blive randomiseret til nogen af ​​grupperne.