Patienttillfredsställelse av cervikal mognad i en poliklinisk miljö

Mål:

Att jämföra slutenvård kontra öppenvård preinduktion cervikal mognad för att utvärdera skillnader mellan varje inställning med avseende på patientsäkerhet, tillfredsställelse och kejsarsnitt.

Bakgrund:

Många kvinnor som kräver induktion av förlossning har en omogen livmoderhals. Detta har associerats med en längre varaktighet av förlossningen såväl som högre frekvenser av misslyckad induktion som resulterar i kejsarsnitt. Dessa patienter löper också högre risk för postpartumblödning, blodtransfusion och kejsarsnitt hysterektomi. Preinduktion cervikal mognad tros förbättra sannolikheten för en framgångsrik induktion hos kvinnor med en omogen livmoderhals. Långvariga förlossningar leder inte bara till patientmissnöje utan använder också värdefulla resurser som tillgänglig arbetskraft och förlossningssäng och vårdpersonal. Detta överbelastas i sin tur arbets- och leveransresurser som redan är beskattade. Dessa frågor bidrar till att öka kostnaderna samt minska patientnöjdheten.

Tidigare studier har visat att att flytta preinduktion av livmoderhalsmognad från slutenvård till öppenvård kan minska kostnaderna avsevärt. Man tror också att 50 % av alla patienter som kräver induktion av förlossning kan vara berättigade till poliklinisk cervikal mognad. Många av dessa studier har tittat på PGE två preparat som inte längre används ofta. En studie av Scisione et al. från november 2001 tittade på användningen av Trent cervikal Foley-kateter för detta ändamål. De hade tidigare visat att en mekanisk metod, Foley-katetern, hade betydande fördelar jämfört med preparat som prepidil. Scisione et al. hade också tidigare visat att i en randomiserad studie som jämförde misoprostol och Foley-kateter för preinduktion cervikal mognad båda visade sig vara lika effektiva. I gruppen som fick misoprostolen fanns det dock en ökad risk för mekoniumpassage vid uteruskontraktila abnormiteter.

Foley-katetern verkar vara säker och effektiv. Det verkar också vara ett bra alternativ för poliklinisk preinduktion av cervikal mognad. En av nackdelarna med att använda en Foley-kateter för preinduktion cervikal mognad är att den kräver kontroll och omjustering. De ekonomiska fördelarna med öppen cervikal mognad och de sociala fördelarna för patienter verkar mycket lovande. Däremot kan många kvinnor behöva återvända till sjukhuset på grund av oro eller frågor kring användningen av Foley-katetern för preinduktion av livmoderhalsmognad.

I studien av Scisione et al. som involverade 111 kvinnor, var den primära resultatvariabeln en förändring i Bishop-poäng. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad noterad med avseende på var och en av grupperna. Det fanns inte heller några statistiskt signifikanta skillnader med avseende på en maximal dos av oxytocin som användes efter förlossningen och inte heller fanns det någon skillnad i hur lång tid som Pitocinet användes. Inga statistiskt signifikanta skillnader noterades i den totala induktionstiden, kejsarsnittsförlossningsfrekvensen och inläggningar på NICU, Apgar-poäng eller födelsevikter mellan grupperna. Det noterades skillnader i mognadstider för livmoderhalsen före induktion mellan de olika grupperna. Noterbart var att den polikliniska gruppen hade en längre mognadstid före induktion av livmoderhalsen.

I den tidigare nämnda studien ombads patienterna att beskriva sitt obehag under den preinduktionsfasen av cervikal mognad med hjälp av ett visuellt analogt test. Detta är baserat på en skala från 1 till 10 där 1 noterades som inget obehag eller minimalt obehag och 10 var den värsta smärtan man kan tänka sig. Den öppenvårdsgruppen rapporterade en mediannivå för obehag på 4,8 där den slutna patientgruppen rapporterade en obehagsnivå på 3,9. Dessa resultat var inte statistiskt signifikanta. Det mesta av obehaget noterades under Foley-kateterplacering.

När det gäller kejsarsnittsförlossningsfrekvensen mellan grupperna är det att notera att det finns en minskning noterad av författarna till studien hos patienter som genomgick den polikliniska cervikala mognaden jämfört med de som genomgick den slutna cervikala mognaden. Författarna till studien är oklara om orsaken till denna skillnad. Den här studien var dock undermäktig för att upptäcka denna skillnad med tanke på att 284 patienter skulle behövas i varje grupp för att nå tillräcklig kraft för att ange om skillnaderna mellan grupperna är signifikanta.

Demografiskt fanns det inga statistiskt signifikanta skillnader mellan grupper med respekt för moderns ålder, graviditet, osmaklig ålder, fostervattenindex, försäkringskälla. Baserat på resultaten av denna studie, om båda metoderna är lika effektiva men den polikliniska metoden leder till högre patienttillfredsställelse, minskar resursanvändningen på slutenvården och leder till en minskad kejsarsnittsfrekvens, kan det vara den föredragna metoden för preinduktion av cervikal mognad. Baserat på denna hypotes skulle utredarna vilja jämföra användningen av foley-katetern för preinduktion av cervikal mognad i en slutenvård kontra öppenvård med avseende på patientsäkerhet, tillfredsställelse och kejsarsnitt.

På Cedars-Sinai sker cirka 7000 leveranser per år. Induktionsfrekvensen är ungefär 22% vilket resulterar i 1540 induktioner per år. I dagsläget är dessa alla slutenvårdspatienter. Mognad i poliklinisk cervikal är inte standardvård på Cedars-Sinai men det har utvärderats på andra institutioner och dess säkerhet har validerats. Fördelarna med en poliklinisk mognad före induktion av livmoderhalsen inkluderar kortare sjukhusvistelser, minskat antal kejsarsnitt, förbättrad patientkomfort och tillfredsställelse. Med ett minskat antal kejsarsnitt finns det också en potential för minskade NICU-inläggningar.

När det gäller potentiella risker för en öppenvårdsinduktion, liknar de riskerna för slutenvårdsinduktioner. Riskerna med denna procedur inkluderar bristning av fosterhinnor och aktiv förlossning. Båda skulle resultera i antagning och leverans.

Metoder:

En randomiserad kontrollerad studie planeras på kvinnor med en termisk graviditet i vertexpresentationen, ett reaktivt icke-stresstest, ett fostervattenindex över fem och ett Bishop-poäng på högst fem. Den primära utfallsvariabeln kommer att vara en förändring av Bishop-poängen såväl som patientnöjdhet. Det sekundära resultatet blir förändringar i antalet kejsarsnitt. Det kommer att finnas två grupper i studien: de som genomgår sluten cervikal mognad och de som genomgår poliklinisk cervikal mognad. En Foley-kateter med en 30 ml ballong kommer att placeras genom livmoderhalsen med försiktig dragkraft i varje grupp på det vanliga sätt som för närvarande används.

Öppenvårdsgruppen skrivs hem med skriftliga instruktioner. Dessa patienter kommer också att instrueras att återvända 12 timmar efter placeringen för sin induktion. Slutenvårdsgruppen kommer att hållas på sjukhuset under samma tidsperiod för sin cervikala mognad.

Uteslutningskriterier inkluderar följande: placenta previa och/eller accreta, lågt liggande placenta, odiagnostiserad vaginal blödning, havandeskapsförgiftning, fosteranomali, intrauterin tillväxtrestriktion, RH-isoimmunisering, fosterbortfall, membranruptur, moderns hjärtsjukdom, känd latexallergi, aktivt genital herpesinfektion, tidigare livmoderoperationer, begränsad tillgång till telefon, för långt avstånd från sjukhuset och/eller opålitlig transport.

Vid presentation för förlossning och förlossning kommer en första bedömning att genomföras och anamnesen och den fysiska undersökningen kommer att slutföras av husets personal. Ett fostervattenindex skulle också erhållas och om fostervattenindexet är mindre än fem skulle patienten inte anses vara en kandidat för studien. Om patienten förblir en kandidat kommer proceduren för Foley-kateterplacering att förklaras för patienten. Innan Foley placeras kommer en digital tentamen att utföras och ett Bishop-poäng tilldelas av den närvarande eller boende på seniornivå. En Foley-kateter nummer 16 med en 30 ml ballong kommer att föras in i den endocervikala kanalen under direkt visualisering via en spekulumundersökning eller genom blindplacering. Foley-katetern kommer att föras till eller passera genom det interna os och därefter fyllas med 30 ml sterilt vatten. Katetern kommer sedan att placeras på ett mjukt grepp genom att tejpa katetern mot den mediala delen av låret. Icke-stresstestet kommer att utföras före och efter Foley-kateterplacering. Om fostrets hjärtfrekvens är reaktiv och det inte finns några tecken på livmodertakysystol, livmoderhypertonus eller icke betryggande fostertest, kommer patienten att randomiseras till någon av grupperna.