Pasienttilfredshet med livmorhalsmodning i poliklinisk setting

Objektiv:

Å sammenligne inneliggende og poliklinisk preinduksjon av livmorhalsmodning for å evaluere forskjeller mellom hver innstilling med hensyn til pasientsikkerhet, tilfredshet og keisersnittfrekvens.

Bakgrunn:

Mange kvinner som trenger induksjon av fødsel har umoden livmorhals. Dette har vært assosiert med en lengre varighet av fødselen samt høyere forekomst av mislykket induksjon som resulterer i keisersnitt. Disse pasientene har også høyere risiko for postpartum blødning, blodoverføring og keisersnitt hysterektomi. Preinduksjon modning av livmorhalsen antas å øke sannsynligheten for en vellykket induksjon hos kvinner med umoden livmorhals. Langvarig induksjon av fødsel fører ikke bare til misnøye hos pasienter, men bruker også verdifulle ressurser som tilgjengelig arbeidskraft og fødeseng og pleiepersonell. Dette belaster igjen arbeids- og leveringsressurser som allerede er beskattet. Disse problemene bidrar til å øke kostnadene samt redusere pasienttilfredsheten.

Tidligere studier har vist at flytting av preinduksjon av livmorhalsmodning fra poliklinisk til poliklinisk kan redusere kostnadene betydelig. Det antas også at 50 % av alle pasienter som trenger induksjon av fødsel kan være kvalifisert for poliklinisk modning av livmorhalsen. Mange av disse studiene har sett på PGE to preparater som ikke lenger brukes ofte. En studie av Scisione et al. fra november 2001 sett på bruken av Trent cervical Foley kateter til dette formålet. De hadde tidligere vist at en mekanisk metode, Foley-kateteret, hadde betydelige fordeler fremfor preparater som prepidil. Scisione et al. hadde også tidligere vist at i en randomisert studie som sammenlignet misoprostol og Foley-kateter for preinduksjon cervikal modning, ble begge funnet å være like effektive. I gruppen som fikk misoprostolen var det imidlertid økt risiko for mekoniumpassasje i uterine kontraktile abnormiteter.

Foley-kateteret ser ut til å være trygt og effektivt. Det ser også ut til å være et godt alternativ for poliklinisk preinduksjon av livmorhalsmodning. En av ulempene med å bruke et Foley-kateter for preinduksjonsmodning av livmorhalsen er at det krever kontroll og omjustering. De økonomiske fordelene ved poliklinisk modning av livmorhalsen og de sosiale fordelene for pasientene virker svært lovende. Imidlertid kan mange kvinner trenge å returnere til sykehuset som følge av angst eller spørsmål rundt bruken av Foley-kateteret for preinduksjonsmodning av livmorhalsen.

I studien av Scisione et al. som involverte 111 kvinner, var den primære utfallsvariabelen en endring i Bishop-score. Det var ingen statistisk signifikant forskjell notert med hensyn til hver av gruppene. Det var heller ingen statistisk signifikante forskjeller med hensyn til en maksimal dose oksytocin som ble brukt senere i fødselen, og det var heller ingen forskjell i hvor lang tid Pitocin ble brukt. Ingen statistisk signifikante forskjeller ble notert i totale induksjonstider, keisersnitt og innleggelser på intensivavdelingen, Apgar-score eller fødselsvekter mellom gruppene. Det ble observert forskjeller i preinduksjonstiden for cervikal modning mellom de forskjellige gruppene. Spesielt hadde den polikliniske gruppen en lengre preinduksjonstid for livmorhalsmodning.

I den nevnte studien ble pasientene bedt om å beskrive ubehaget sitt under preinduksjonsfasen av livmorhalsen ved å bruke en visuell analog test. Dette er basert på en skala fra 1 til 10 hvor 1 ble notert som ingen ubehag eller minimalt ubehag og 10 var den verste smerten man kan tenke seg. Den polikliniske gruppen rapporterte et median ubehagsnivå på 4,8 der den polikliniske gruppen rapporterte et ubehagsnivå på 3,9. Disse resultatene var ikke statistisk signifikante. Det meste av ubehaget ble registrert under Foley-kateterplassering.

Når det gjelder leveringsraten ved keisersnitt mellom grupper, er det verdt å merke seg at det er en nedgang notert av forfatterne av studien hos pasientene som gjennomgikk poliklinisk modning av livmorhalsen versus de som gjennomgikk den polikliniske modning av livmorhalsen. Forfatterne av studien er uklare om årsaken til denne forskjellen. Imidlertid var denne studien undermakt til å oppdage denne forskjellen gitt at 284 pasienter ville være nødvendig i hver gruppe for å oppnå tilstrekkelig kraft til å si om forskjellene som er notert mellom gruppene er signifikante.

Demografisk var det ingen statistisk signifikante forskjeller mellom grupper med respekt for mors alder, graviditet, usmakelig alder, fostervannsindeks, forsikringskilde. Basert på resultatene fra denne studien, hvis begge metodene er like effektive, men den polikliniske metoden fører til høyere pasienttilfredshet, reduserer ressursbruken på innleggende pasienter og fører til redusert keisersnitt, kan det være den foretrukne metoden for preinduksjon av livmorhalsmodning. Basert på denne hypotesen ønsker forskerne å sammenligne bruken av foley-kateteret for preinduksjon av livmorhalsmodning i en poliklinisk setting med hensyn til pasientsikkerhet, tilfredshet og keisersnittfrekvens.

Hos Cedars-Sinai er det omtrent 7000 leveranser per år. Induksjonsraten tilnærmet 22% som resulterer i 1540 induksjoner per år. På det nåværende tidspunkt er disse alle inneliggende pasienter. Poliklinisk modning av livmorhalsen er ikke standardbehandling ved Cedars-Sinai, men det har blitt evaluert ved andre institusjoner og sikkerheten er validert. Fordelene med en poliklinisk pre-induksjon modning av livmorhalsen inkluderer kortere sykehusopphold, redusert antall keisersnitt, forbedret pasientkomfort og tilfredshet. Med redusert keisersnittfrekvens er det også potensiale for reduserte innleggelser på intensivavdelingen.

Med hensyn til potensielle risikoer ved en poliklinisk induksjon, er de lik risikoen ved poliklinisk induksjon. Risikoer ved denne prosedyren inkluderer ruptur av fosterhinnemembraner og aktiv fødsel. Begge deler ville resultere i innleggelse og levering.

Metoder:

En randomisert kontrollert studie er planlagt med kvinner med en termin svangerskap i vertexpresentasjonen, en reaktiv ikke-stresstest, en fostervannsindeks over fem og en Bishop-score på ikke mer enn fem. Den primære utfallsvariabelen vil være en endring i Bishop score samt pasienttilfredshet. Det sekundære resultatet vil være endring i keisersnittfrekvensen. Det vil være to grupper i studien: de som gjennomgår poliklinisk livmorhalsmodning og de som gjennomgår poliklinisk modning av livmorhalsen. Et Foley-kateter med en 30 mL ballong vil bli plassert gjennom livmorhalsen med forsiktig trekkraft i hver gruppe på vanlig måte som brukes for øyeblikket.

Poliklinisk gruppe skrives ut til hjemmet med skriftlige instrukser. Disse pasientene vil også bli bedt om å returnere 12 timer etter plassering for induksjon. Den sengeliggende gruppen vil bli holdt på sykehuset i samme tidsperiode for livmorhalsmodning.

Eksklusjonskriterier inkluderer følgende: placenta previa og/eller accreta, lavtliggende placenta, udiagnostisert vaginal blødning, preeklampsi, føtal anomali, intrauterin vekstbegrensning, RH-isoimmunisering, fosterdød, brudd på membraner, mors hjertesykdom, kjent lateksallergi, aktivt genital herpesinfeksjon, tidligere livmoroperasjoner, begrenset tilgang til telefon, overdreven avstand fra sykehuset og/eller upålitelig transport.

Ved presentasjon for fødsel og fødsel vil en innledende vurdering bli utført og historie og fysisk undersøkelse fullført av husets personale. En fostervannsindeks vil også bli oppnådd, og hvis fostervannsindeksen er mindre enn fem vil pasienten ikke bli ansett som en kandidat for studien. Hvis pasienten fortsatt er en kandidat, vil prosedyren for Foley-kateterplassering bli forklart til pasienten. Før plassering av Foley, vil en digital eksamen bli utført og en Bishop-poengsum tildelt av den tilstedeværende eller senior-nivå beboeren. Et nummer 16 Foley-kateter med en 30 mL ballong vil bli satt inn i den endocervikale kanalen under direkte visualisering via en spekulumundersøkelse eller ved blindplassering. Foley-kateteret føres frem til eller føres gjennom det indre os og fylles deretter med 30 ml sterilt vann. Kateteret vil deretter settes på forsiktig trekkraft ved å teipe kateteret til den mediale delen av låret. Ikke-stresstesten vil bli utført før og etter Foley-kateterplassering. Hvis fosterets hjertefrekvens er reaktiv og det ikke er tegn til livmor tachysystole, uterin hypertonus eller ikke-betryggende fostertesting, vil pasienten bli randomisert til noen av gruppene.