Satisfação do paciente com o amadurecimento cervical em ambiente ambulatorial

Objetivo:

Comparar o amadurecimento cervical pré-indução em pacientes internados e ambulatoriais, a fim de avaliar as diferenças entre cada ambiente em relação à segurança, satisfação e taxa de cesariana do paciente.

Fundo:

Muitas mulheres que necessitam de indução do parto apresentam um colo do útero imaturo. Isso tem sido associado a uma duração mais longa do trabalho de parto, bem como a taxas mais altas de falha na indução, resultando em cesariana. Essas pacientes também correm maior risco de hemorragia pós-parto, transfusão de sangue e histerectomia cesariana. Acredita-se que o amadurecimento cervical pré-indução melhore a probabilidade de uma indução bem-sucedida em mulheres com colo do útero imaturo. Induções prolongadas de trabalho de parto não só levam à insatisfação do paciente, mas também usam recursos valiosos, como mão de obra disponível, leito de parto e equipe de enfermagem. Isso, por sua vez, sobrecarrega os recursos de mão de obra e entrega que já são tributados. Essas questões contribuem para aumentar os custos, bem como diminuir a satisfação do paciente.

Estudos anteriores mostraram que mover o amadurecimento cervical pré-indução de um ambiente de internação para um ambiente ambulatorial pode diminuir significativamente os custos. Acredita-se também que 50% de todas as pacientes que necessitam de indução do parto podem ser elegíveis para amadurecimento cervical ambulatorial. Muitos desses estudos analisaram duas preparações de PGE que não são mais comumente usadas. No entanto, um estudo de Scisione et al. de novembro de 2001, analisou o uso do cateter cervical de Foley Trent para esse fim. Eles haviam mostrado anteriormente que um método mecânico, o cateter de Foley, tinha vantagens significativas sobre preparações como o prepidil. Scisione et al. também mostrou anteriormente que, em um estudo randomizado comparando o misoprostol e o cateter de Foley para amadurecimento cervical pré-indução, ambos foram considerados igualmente eficazes. No entanto, no grupo que recebeu o misoprostol, houve um risco aumentado de passagem de mecônio em anormalidades contráteis uterinas.

O cateter de Foley parece ser seguro e eficaz. Também parece ser uma boa opção para amadurecimento cervical pré-indução ambulatorial. Uma das desvantagens de usar um cateter de Foley para amadurecimento cervical pré-indução é que ele requer verificação e reajuste. Os benefícios econômicos do amadurecimento cervical ambulatorial e as vantagens sociais para os pacientes parecem muito promissores. No entanto, muitas mulheres podem precisar retornar ao hospital devido à ansiedade ou dúvidas sobre o uso do cateter de Foley para amadurecimento cervical pré-indução.

No estudo de Scisione et al. que envolveu 111 mulheres, a variável de resultado primário foi uma mudança na pontuação de Bishop. Não houve diferença estatisticamente significativa observada em relação a cada um dos grupos. Também não houve diferenças estatisticamente significativas em relação à dose máxima de ocitocina usada posteriormente no trabalho de parto, nem houve diferença na quantidade de tempo em que a pitocina foi usada. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas nos tempos totais de indução, taxas de parto cesáreo e admissões na UTIN, escores de Apgar ou pesos ao nascer entre os grupos. Houve diferenças observadas nos tempos de amadurecimento cervical pré-indução entre os diferentes grupos. Notavelmente, o grupo ambulatorial teve um tempo de amadurecimento cervical pré-indução mais longo.

No estudo mencionado acima, os pacientes foram solicitados a descrever seu desconforto durante a fase pré-indução de amadurecimento cervical usando um teste analógico visual. Isso é baseado em uma escala de 1 a 10, onde 1 foi apontado como nenhum desconforto ou desconforto mínimo e 10 foi a pior dor imaginável. O grupo ambulatorial relatou um nível médio de desconforto de 4,8, enquanto o grupo internado relatou um nível de desconforto de 3,9. Esses resultados não foram estatisticamente significativos. A maior parte do desconforto foi observada durante a colocação do cateter de Foley.

Com relação às taxas de parto cesáreo entre os grupos, é importante notar que há uma diminuição observada pelos autores do estudo nas pacientes submetidas ao preparo cervical ambulatorial versus aquelas submetidas ao preparo cervical hospitalar. Os autores do estudo não estão claros sobre o motivo dessa diferença. No entanto, este estudo foi insuficiente para detectar essa diferença, uma vez que seriam necessários 284 pacientes em cada grupo para atingir o poder adequado para afirmar se as diferenças observadas entre os grupos são significativas.

Demograficamente, não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos com relação à idade materna, gravidez, idade desagradável, índice de líquido amniótico, fonte de seguro. Com base nos resultados deste estudo, se ambos os métodos são igualmente eficazes, mas o método ambulatorial leva a uma maior satisfação do paciente, diminui o uso de recursos hospitalares e leva a uma diminuição da taxa de cesariana, pode ser o método preferido de amadurecimento cervical pré-indução. Com base nessa hipótese, os investigadores gostariam de comparar o uso do cateter de Foley para amadurecimento cervical pré-indução em internação versus ambulatório com relação à segurança do paciente, satisfação e taxa de cesariana.

Na Cedars-Sinai, ocorrem aproximadamente 7.000 entregas por ano. A taxa de indução aproxima-se de 22%, o que resulta em 1540 induções por ano. No momento, todos são pacientes internados. O amadurecimento cervical ambulatorial não é o padrão de atendimento no Cedars-Sinai, mas foi avaliado em outras instituições e sua segurança foi validada. As vantagens de um amadurecimento cervical pré-indução ambulatorial incluem estadias hospitalares mais curtas, diminuição das taxas de cesariana, maior conforto e satisfação do paciente. Com uma taxa reduzida de cesariana, também existe o potencial de diminuir as admissões na UTIN.

Com relação aos riscos potenciais de uma indução ambulatorial, eles são semelhantes aos de induções hospitalares. Os riscos deste procedimento incluem ruptura de membranas amnióticas e trabalho de parto ativo. Ambos resultariam em admissão e entrega.

Métodos:

Um estudo randomizado controlado está planejado em mulheres com gestação a termo na apresentação do vértice, um teste reativo sem estresse, um índice de líquido amniótico acima de cinco e um escore de Bishop de não mais que cinco. A variável de resultado primário será uma mudança na pontuação de Bishop, bem como a satisfação do paciente. O desfecho secundário será a mudança nas taxas de cesariana. Haverá dois grupos no estudo: aqueles que passam por amadurecimento cervical em regime de internação e aqueles que passam por amadurecimento cervical ambulatorial. Um cateter de Foley com um balão de 30 mL será colocado através do colo do útero em tração suave em cada grupo da maneira usual que é usada atualmente.

O grupo ambulatorial receberá alta com instruções por escrito. Esses pacientes também serão instruídos a retornar 12 horas após a colocação para sua indução. O grupo de pacientes internados será mantido no hospital durante o mesmo período de tempo para seu amadurecimento cervical.

Os critérios de exclusão incluem o seguinte: placenta prévia e/ou acreta, placenta baixa, sangramento vaginal não diagnosticado, pré-eclâmpsia, anomalia fetal, restrição de crescimento intrauterino, isoimunização RH, morte fetal, ruptura de membranas, doença cardíaca materna, alergia ao látex conhecida, genitália ativa infecção por herpes, cirurgia uterina anterior, acesso limitado a um telefone, distância excessiva do hospital e/ou transporte não confiável.

Após a apresentação para o trabalho de parto e parto, uma avaliação inicial será realizada e a história e o exame físico serão concluídos pela equipe da casa. Um índice de líquido amniótico também seria obtido e, se o índice de líquido amniótico for inferior a cinco, o paciente não seria considerado candidato ao estudo. Se o paciente continuar sendo um candidato, o procedimento para a colocação do cateter de Foley será explicado ao paciente. Antes da colocação do Foley, um exame digital será realizado e uma pontuação do Bishop será atribuída pelo residente assistente ou sênior. Um cateter de Foley número 16 com um balão de 30 mL será inserido no canal endocervical sob visualização direta por meio de exame especular ou por colocação às cegas. O cateter de Foley será avançado ou passado através do orifício interno e subsequentemente preenchido com 30 mL de água estéril. O cateter será então colocado em tração suave, fixando o cateter na parte medial da coxa. O teste sem estresse será realizado antes e após a colocação do cateter de Foley. Se a frequência cardíaca fetal for reativa e não houver sinal de taquissistolia uterina, hipertonia uterina ou teste fetal não tranquilizador, a paciente será randomizada para qualquer um dos grupos.