Soddisfazione del paziente della maturazione cervicale in un ambiente ambulatoriale

Obbiettivo:

Confrontare la maturazione cervicale preinduzione del paziente ricoverato rispetto a quella ambulatoriale al fine di valutare le differenze tra ciascuna impostazione rispetto alla sicurezza del paziente, alla soddisfazione e al tasso di taglio cesareo.

Sfondo:

Molte donne che richiedono l'induzione del travaglio presentano una cervice immatura. Ciò è stato associato a una maggiore durata del travaglio e a tassi più elevati di induzione fallita con conseguente parto cesareo. Questi pazienti sono anche a più alto rischio di emorragia postpartum, trasfusione di sangue e isterectomia cesareo. Si ritiene che la maturazione cervicale preinduzione migliori la probabilità di un'induzione riuscita nelle donne con una cervice immatura. Le induzioni prolungate del travaglio non solo portano all'insoddisfazione del paziente, ma utilizzano anche risorse preziose come la manodopera disponibile, il letto da parto e il personale infermieristico. Ciò a sua volta sovraccarica le risorse di manodopera e consegna che sono già tassate. Questi problemi contribuiscono all'aumento dei costi e alla diminuzione della soddisfazione del paziente.

Studi precedenti hanno dimostrato che lo spostamento della maturazione cervicale preinduzione da un ambiente ospedaliero a un ambiente ambulatoriale può ridurre significativamente i costi. Si ritiene inoltre che il 50% di tutti i pazienti che richiedono l'induzione del travaglio possa essere idoneo per la maturazione cervicale ambulatoriale. Molti di questi studi hanno esaminato PGE due preparazioni che non sono più comunemente utilizzate. Tuttavia, uno studio di Scisione et al. dal novembre 2001 ha esaminato l'uso del catetere di Foley cervicale Trent per questo scopo. In precedenza avevano dimostrato che un metodo meccanico, il catetere di Foley, presentava vantaggi significativi rispetto a preparazioni come il prepidil. Scipione et al. aveva anche dimostrato in precedenza che in uno studio randomizzato che confrontava il misoprostolo e il catetere di Foley per la maturazione cervicale preinduttiva, entrambi erano ugualmente efficaci. Tuttavia, nel gruppo che ha ricevuto il misoprostolo, c'era un aumento del rischio di passaggio del meconio nelle anomalie contrattili uterine.

Il catetere di Foley sembra essere sicuro ed efficace. Sembra anche essere una buona opzione per la maturazione cervicale preinduzione ambulatoriale. Uno degli svantaggi dell'utilizzo di un catetere di Foley per la maturazione cervicale preinduzione è che richiede controlli e aggiustamenti. I benefici economici della maturazione cervicale ambulatoriale ei vantaggi sociali per i pazienti sembrano molto promettenti. Tuttavia, molte donne potrebbero aver bisogno di tornare in ospedale a causa dell'ansia o dei dubbi sull'uso del catetere di Foley per la maturazione cervicale preinduzione.

Nello studio di Scisione et al. che ha coinvolto 111 donne, la variabile di esito primaria era un cambiamento nel punteggio di Bishop. Non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa rispetto a ciascuno dei gruppi. Inoltre, non sono state rilevate differenze statisticamente significative rispetto a una dose massima di ossitocina utilizzata successivamente durante il travaglio, né vi è stata alcuna differenza nella quantità di tempo in cui è stato utilizzato il Pitocin. Non sono state osservate differenze statisticamente significative nei tempi totali di induzione, nei tassi di parto cesareo e nei ricoveri in terapia intensiva neonatale, nei punteggi Apgar o nei pesi alla nascita tra i gruppi. Sono state osservate differenze nei tempi di maturazione cervicale preinduzione tra i diversi gruppi. In particolare, il gruppo ambulatoriale ha avuto un tempo di maturazione cervicale preinduzione più lungo.

Nello studio di cui sopra, ai pazienti è stato chiesto di descrivere il loro disagio durante la fase di maturazione cervicale preinduzione utilizzando un test analogico visivo. Questo si basa su una scala da 1 a 10 dove 1 indica nessun disagio o disagio minimo e 10 indica il peggior dolore immaginabile. Il gruppo di pazienti ambulatoriali ha riportato un livello di disagio mediano di 4,8 mentre il gruppo di pazienti ricoverati ha riportato un livello di disagio di 3,9. Questi risultati non erano statisticamente significativi. La maggior parte del disagio è stata notata durante il posizionamento del catetere di Foley.

Per quanto riguarda i tassi di parto cesareo tra i gruppi, è da notare che c'è una diminuzione notata dagli autori dello studio nei pazienti che hanno subito la maturazione cervicale ambulatoriale rispetto a quelli che hanno subito la maturazione cervicale ospedaliera. Gli autori dello studio non sono chiari sul motivo di questa differenza. Tuttavia, questo studio era sottodimensionato per rilevare questa differenza dato che sarebbero necessari 284 pazienti in ciascun gruppo per raggiungere una potenza adeguata per affermare se le differenze rilevate tra i gruppi sono significative.

Dal punto di vista demografico, non sono state rilevate differenze statisticamente significative tra i gruppi per quanto riguarda l'età materna, la gravidanza, l'età sgradevole, l'indice del liquido amniotico, la fonte di assicurazione. Sulla base dei risultati di questo studio, se entrambi i metodi sono ugualmente efficaci ma il metodo ambulatoriale porta a una maggiore soddisfazione del paziente, diminuisce l'uso delle risorse del ricovero e porta a una diminuzione del tasso di taglio cesareo, può essere il metodo preferito di maturazione cervicale preinduzione. Sulla base di questa ipotesi, i ricercatori vorrebbero confrontare l'uso del catetere di Foley per la maturazione cervicale preinduzione in un ambiente ospedaliero rispetto a quello ambulatoriale rispetto alla sicurezza del paziente, alla soddisfazione e al tasso di taglio cesareo.

A Cedars-Sinai ci sono circa 7000 consegne all'anno. Il tasso di induzione è di circa il 22%, il che si traduce in 1540 induzioni all'anno. Al momento sono tutti ricoverati. La maturazione cervicale ambulatoriale non è uno standard di cura al Cedars-Sinai, ma è stata valutata in altre istituzioni e la sua sicurezza è stata convalidata. I vantaggi di una maturazione cervicale pre-induzione ambulatoriale includono degenze ospedaliere più brevi, riduzione dei tassi di taglio cesareo, miglioramento del comfort e della soddisfazione del paziente. Con un tasso di taglio cesareo ridotto, esiste anche il potenziale per una riduzione dei ricoveri in terapia intensiva neonatale.

Per quanto riguarda i potenziali rischi di un'induzione ambulatoriale, sono simili a quelli delle induzioni ospedaliere. I rischi di questa procedura includono la rottura delle membrane amniotiche e il travaglio attivo. Entrambi si tradurrebbe in ammissione e consegna.

Metodi:

È previsto uno studio controllato randomizzato nelle donne con gestazione a termine nella presentazione del vertice, un test di non stress reattivo, un indice del liquido amniotico superiore a cinque e un punteggio Bishop non superiore a cinque. La variabile di esito primaria sarà un cambiamento nel punteggio di Bishop e la soddisfazione del paziente. L'esito secondario sarà il cambiamento nei tassi di taglio cesareo. Ci saranno due gruppi nello studio: quelli che si sottopongono a maturazione cervicale ospedaliera e quelli che si sottopongono a maturazione cervicale ambulatoriale. Un catetere di Foley con un palloncino da 30 ml verrà posizionato attraverso la cervice con una leggera trazione in ciascun gruppo nel modo consueto attualmente utilizzato.

Il gruppo ambulatoriale sarà dimesso a casa con istruzioni scritte. A questi pazienti verrà inoltre chiesto di tornare 12 ore dopo il collocamento per la loro induzione. Il gruppo di pazienti ricoverati sarà tenuto in ospedale durante lo stesso periodo di tempo per la loro maturazione cervicale.

I criteri di esclusione includono quanto segue: placenta previa e/o accreta, placenta bassa, sanguinamento vaginale non diagnosticato, preeclampsia, anomalia fetale, ritardo di crescita intrauterino, isoimmunizzazione RH, decesso fetale, rottura delle membrane, cardiopatia materna, allergia nota al lattice, genitale attivo infezione da herpes, precedente intervento chirurgico all'utero, accesso limitato a un telefono, distanza eccessiva dall'ospedale e/o trasporto inaffidabile.

Al momento della presentazione al travaglio e del parto verrà condotta una valutazione iniziale e la storia e l'esame fisico saranno completati dal personale della casa. Si otterrebbe anche un indice del liquido amniotico e se l'indice del liquido amniotico è inferiore a cinque il paziente non sarebbe considerato un candidato per lo studio. Se il paziente rimane un candidato, la procedura per il posizionamento del catetere di Foley verrà spiegata al paziente. Prima del posizionamento del Foley, verrà eseguito un esame digitale e un punteggio Bishop assegnato dal partecipante o dal residente di livello senior. Un catetere di Foley numero 16 con un palloncino da 30 ml verrà inserito nel canale endocervicale sotto visualizzazione diretta tramite esame speculum o posizionamento cieco. Il catetere di Foley verrà fatto avanzare o fatto passare attraverso il sistema operativo interno e successivamente riempito con 30 ml di acqua sterile. Il catetere verrà quindi posizionato su una leggera trazione fissando il catetere alla porzione mediale della coscia. Il test di non stress verrà eseguito prima e dopo il posizionamento del catetere di Foley. Se la frequenza cardiaca fetale è reattiva e non vi è alcun segno di tachisistolia uterina, ipertono uterino o test fetale non rassicurante, il paziente verrà randomizzato a entrambi i gruppi.