"Odprašování" versus "košování" - Léčba intrarenálních kamenů

Dosud neexistuje dostatečná literatura, která by s jistotou určila ideální techniku ​​extrakce konkrementů během ureteroskopie, endourologického postupu pro léčbu ledvinových kamenů. Cílem ureteroskopie u intrarenálních konkrementů je fragmentovat konkrementy a minimalizovat reziduální fragmenty, a to bezpečným a rychlým způsobem s minimálním poškozením pacienta. Možnosti léčby intrarenálních kamenů spočívají v použití koše k jejich vytažení nebo laseru k jejich rozbití na malé fragmenty. Pokud jsou konkrementy považovány za příliš velké na to, aby mohly být primárně košovány, standardní předností při ureteroskopické laserové litotrypsii je použití laseru Holmium:YAG, který může účinně rozbít kameny na fragmenty dostatečně malé na to, aby je bylo možné odstranit nebo spontánně projít.

Neexistuje jednotný názor na to, jak dosáhnout optimálního odstranění konkrementu, jakmile je primární kámen fragmentován litotrypsií. Mnoho urologů volí „oprášení“ kamene jeho rozbitím na drobné úlomky o velikosti < 1 – 2 mm s předpokladem, že takto malé úlomky kamene po operaci spontánně projdou. To může teoreticky snížit operační časy a snížit riziko ureterálního traumatu minimalizací opakovaného zavádění a vyjímání ureteroskopu. Jiní volí aktivní extrakci každého možného fragmentu kamene během procedury, čímž zvyšují okamžitý výsledek bez kamene.

Aktivní extrakce však obvykle zvyšuje náklady, protože vyžaduje použití koše nebo chapadla a ureterálního přístupového pouzdra. Doposud se pouze jedna prospektivní, randomizovaná studie zabývala praxí aktivní extrakce versus spontánní pasáže, jejíž výsledky naznačovaly vyšší četnost reziduálních fragmentů konkrementu, opětovné přijetí do nemocnice a potřebu pomocných postupů, když konkrementy nebyly aktivně extrahovány [8]. Tato studie byla kritizována za to, že nedodržovala standardizovaný operační protokol a neuváděla několik důležitých výsledků včetně složení konkrementů. Tato studie navíc používala semirigidní ureteroskopii, která se specificky zabývala spíše ureterálními než intrarenálními kameny, a neřídila se protokolem „oprašování“ zajišťujícím minimální velikost reziduálních fragmentů.

Úplná eradikace fragmentů konkrementů je jedním z primárních výsledků ureteroskopie, protože reziduální fragmenty ledvinových konkrementů po ureteroskopii vedou k následné konkrementu přibližně ve 20 % případů [9]. Maximalizace eradikace úlomků kamenů však nesmí být na úkor pacienta. Z tohoto důvodu je důležité vzít v úvahu operační proměnné spojené s různými technikami používanými k čištění kamene během takových postupů.

Například k roztříštění kamene na malé kousky bylo v porovnání s aktivní extrakcí použito v průměru téměř trojnásobek laserové energie (8). Naopak aktivní extrakce fragmentů konkrementu vyžaduje zavádění a vyjímání ureteroskopu přes ureter vícekrát, aby se usnadnilo odstranění konkrementu; která obecně vyžaduje použití ureterálního přístupového pouzdra, což je léčba s vlastním rizikem.(10). Krátkodobé a dlouhodobé rozdíly vyplývající z použití těchto technik nejsou v současnosti známy.