"Stoffen" versus "inkorven" - Behandeling van intrarenale stenen

Tot op heden is er onvoldoende literatuur om met vertrouwen de ideale techniek van steenextractie tijdens ureteroscopie, een endourologische procedure voor de behandeling van nierstenen, te bepalen. De doelen van ureteroscopie voor intrarenale stenen zijn het fragmenteren van stenen en het minimaliseren van resterende fragmenten terwijl dit op een veilige en snelle manier wordt gedaan met minimale schade aan de patiënt. Opties voor de behandeling van intrarenale stenen bestaan ​​uit het gebruik van een mand om ze eruit te trekken of een laser om ze in kleine fragmenten te breken. Wanneer stenen te groot worden geacht om primair te worden ingekorfd, is de standaardvoorkeur bij ureteroscopische laserlithotripsie het gebruik van de Holmium:YAG-laser die stenen effectief kan breken in fragmenten die klein genoeg zijn om spontaan te verwijderen of te passeren.

Er is geen consensus over hoe een optimale verwijdering van stenen kan worden bereikt zodra de primaire steen is gefragmenteerd met lithotripsie. Veel urologen kiezen ervoor om de steen te "afstoffen" door hem in kleine fragmenten van < 1 - 2 mm groot te breken, in de veronderstelling dat steenfragmenten van zo'n klein formaat spontaan na de operatie zullen passeren. Dit kan in theorie de operatieduur verkorten en het risico op uretertrauma verminderen door het herhaaldelijk inbrengen en verwijderen van de ureteroscoop tot een minimum te beperken. Anderen kiezen ervoor om tijdens de procedure elk mogelijk steenfragment actief te extraheren, waardoor het onmiddellijke steenvrije resultaat wordt vergroot.

Actieve extractie verhoogt echter doorgaans de kosten, aangezien hiervoor een mand of grijper en een uretertoegangshuls nodig zijn. Tot op heden heeft slechts één prospectieve, gerandomiseerde studie de praktijk van actieve extractie versus spontane passage onderzocht, waarvan de resultaten wezen op hogere percentages resterende steenfragmenten, heropnames in het ziekenhuis en de noodzaak van aanvullende procedures wanneer stenen niet actief werden geëxtraheerd (8). Deze studie kreeg kritiek vanwege het niet volgen van een gestandaardiseerd operatieprotocol en het niet rapporteren van verschillende belangrijke resultaten, waaronder de samenstelling van de steen. Bovendien maakte deze studie gebruik van semi-rigide ureteroscopie, specifiek gericht op ureterstenen in plaats van intrarenale stenen, en volgde het geen "dusting"-protocol dat een minimale grootte van resterende fragmenten garandeerde.

Volledige uitroeiing van steenfragmenten is een van de belangrijkste uitkomsten van ureteroscopie, aangezien is aangetoond dat resterende niersteenfragmenten na ureteroscopie in ongeveer 20% van de gevallen leiden tot een volgende steengebeurtenis(9). Het maximaliseren van de uitroeiing van steenfragmenten mag echter niet ten koste gaan van de patiënt. Om deze reden is het belangrijk om rekening te houden met de operatieve variabelen die verband houden met de verschillende technieken die worden gebruikt om steen te verwijderen tijdens dergelijke procedures.

Er werd bijvoorbeeld gemiddeld bijna drie keer zoveel laserenergie gebruikt om de steen in kleine stukjes te fragmenteren in vergelijking met actieve extractie (8). Omgekeerd vereist actieve extractie van steenfragmenten het vaker inbrengen en verwijderen van de ureteroscoop door de ureter om het verwijderen van stenen te vergemakkelijken; waarvoor over het algemeen het gebruik van een uretertoegangsschede vereist is, een behandeling met zijn eigen bijbehorende risico's.(10). De verschillen op korte en lange termijn als gevolg van het gebruik van deze technieken zijn momenteel niet bekend.