« Dusting » Versus « Basketing » - Traitement des calculs intrarénaux

À ce jour, la littérature est insuffisante pour déterminer avec certitude la technique idéale d'extraction des calculs au cours de l'urétéroscopie, une procédure endo-urologique pour le traitement des calculs rénaux. Les objectifs de l'urétéroscopie pour les calculs intrarénaux sont de fragmenter les calculs et de minimiser les fragments résiduels tout en le faisant de manière sûre et rapide avec un minimum de dommages pour le patient. Les options de traitement des calculs intrarénaux consistent à utiliser un panier pour les extraire ou un laser pour les briser en petits fragments. Lorsque les calculs sont jugés trop gros pour être enlogés principalement, la préférence standard dans la lithotritie laser urétéroscopique est l'utilisation du laser Holmium: YAG qui peut efficacement briser les calculs en fragments suffisamment petits pour être retirés ou passer spontanément.

Il n'y a pas de consensus sur la façon d'obtenir un dégagement optimal du calcul une fois que le calcul primaire est fragmenté par lithotripsie. De nombreux urologues choisissent de « dépoussiérer » la pierre en la brisant en minuscules fragments de taille < 1 à 2 mm en supposant que des fragments de pierre d'une si petite taille passeront spontanément après la chirurgie. Cela peut théoriquement réduire les temps opératoires et réduire le risque de traumatisme urétéral en minimisant l'introduction et le retrait répétitifs de l'urétéroscope. D'autres choisissent d'extraire activement chaque fragment de pierre possible au cours de la procédure, augmentant ainsi le résultat immédiat sans pierre.

L'extraction active augmente cependant généralement les coûts car elle nécessite l'utilisation d'un panier ou d'une pince et d'une gaine d'accès urétérale. À ce jour, une seule étude prospective randomisée a porté sur la pratique de l'extraction active par rapport au passage spontané, dont les résultats ont suggéré des taux plus élevés de fragments de calculs résiduels, de réadmissions à l'hôpital et de nécessité de procédures auxiliaires lorsque les calculs n'étaient pas activement extraits (8). Cette étude a été critiquée pour ne pas suivre un protocole opératoire standardisé et ne pas rapporter plusieurs critères de jugement importants, notamment la composition des calculs. De plus, cette étude a utilisé une urétéroscopie semi-rigide, s'adressant spécifiquement aux calculs urétéraux plutôt qu'intra-rénaux, et n'a pas suivi un protocole de "poussière" assurant une taille minimale des fragments résiduels.

L'éradication complète des fragments de calculs est l'un des principaux résultats de l'urétéroscopie, car il a été démontré que des fragments de calculs rénaux résiduels après l'urétéroscopie entraînent un événement ultérieur de calculs dans environ 20 % des cas(9). Cependant, maximiser l'éradication des fragments de pierre ne doit pas se faire au détriment du patient. Pour cette raison, il est important de considérer les variables opératoires associées aux différentes techniques employées pour nettoyer la pierre au cours de telles procédures.

Par exemple, une moyenne de près de trois fois plus d'énergie laser a été utilisée pour fragmenter la pierre en petits morceaux par rapport à l'extraction active (8). A l'inverse, l'extraction active de fragments de calculs nécessite d'introduire et de retirer l'urétéroscope à travers l'uretère un plus grand nombre de fois afin de faciliter le retrait des calculs ; qui nécessite généralement l'utilisation d'une gaine d'accès urétérale, un traitement avec son propre risque associé.(10). Les différences à court et à long terme résultant de l'utilisation de ces techniques sont actuellement inconnues.