Role aktivace neutrofilů v anafylaxi na neuromuskulární blokátory (NASA)

Případová kontrolní studie s 6,10týdenním sledováním případů

Výběr případů:

Kritéria zařazení: Každý pacient ve věku 18 a více let:

S klinickými příznaky kompatibilními s perioperační anafylaktickou reakcí na neuromuskulární blokátory, bez ohledu na stupeň anafylaktické reakce, která byla léčena podle pokynů French Patient Management 2011 (srov. příloha 5) Kritéria nezařazení: pacient umírá během anafylaktického šoku

Výběr ovládacích prvků: Bude zahrnut jeden ovládací prvek pro každý případ. Kontroly budou přijímány výhradně v nemocnici BICHAT. Ovládací prvky by měly odpovídat následujícímu:

Kritéria zařazení: Jakýkoli pacient ve věku 18 let a více hospitalizovaný pro chirurgický zákrok vyžadující injekci neuromuskulárního blokujícího léku, aniž by se u něj rozvinula anafylaktická reakce, který byl informován o podrobnostech studie a který souhlasil s účastí v této studii

Kritéria nezařazení: těhotné ženy Poznámka: Pokud pacient přijatý jako kontrola trpí anafylaktickou reakcí po injekci neuromuskulárního blokujícího léku, bude tento pacient považován za případ a další kontroly spárované, jedna k tomuto novému případu a jedna k původnímu případu případový pacient.

Párování: Ovládací prvky budou spárovány s případy na základě následujících kritérií:

- věk :+/- 5 let

• pohlaví
• infekční stav: infikovaný/neinfikovaný
• typ chirurgie: různé podtřídy jsou klasifikovány následovně: ortopedická, neurochirurgie/viscerální, urologická, gynekologická/cévní, srdeční, torako/maxilo-faciální, oftalmologie, ORL/ostatní.
• Farmakologická třída neuromuskulárního blokujícího léčiva používaného pro chirurgii

Délka studia: Celková délka: 26 měsíců Doba zařazení: 24 měsíců

Délka účasti pro pacienta:

Případy: 6 až 10 týdnů Kontroly: den operace

Odběr vzorků Případy: v době šoku (vzorek krve a plazmy, a je-li to pro pacienta nutné, tekutina z bronchiální aspirace) a během alergologické anestezie konzultujte 6 až 10 týdnů po anafylaktické reakci Kontroly: vzorek krve a plazmy po injekci injekce neuromuskulárního blokujícího léku.

Všechny odběry krve (a případně aspirace bronchiálních tekutin) potřebné pro tuto studii se provádějí během běžného klinického řízení případu a kontrolních pacientů, bez jakéhokoli dalšího nebo nekonvenčního postupu intervence, diagnózy nebo monitorování pacienta (neintervenční studie) . Kromě zkumavek odebraných během běžné klinické praxe se odebírají nadpočetné krevní zkumavky (10 ml do suché zkumavky pro sérum/plazmu a 10 ml do zkumavky EDTA) ve stejnou dobu (případ a kontroly) a tekutina z bronchiální aspirace se uchovává pro analýzu místo vyřazení.

Anafylaktický šok na neuromuskulární blokující lék během anestezie nastává během několika minut po injekci/perfuzi. Vzorky od pacientů s tímto případem budou proto odebírány během 30 až 60 minut po injekci/perfuzi neuromuskulárního blokujícího léku, protože se již v současnosti provádí během operace a když je stav pacienta stabilizován. Vyšetřovatelé očekávají, že chirurgické řezy nebudou provedeny u většiny, ne-li u všech pacientů, protože k anafylaktické reakci dochází dříve, než jsou řezy možné, tj. těsně po injekci/perfuzi neuromuskulárního blokujícího léku. Vzorky od kontrolních pacientů budou proto odebrány krátce po expozici neuromuskulárnímu blokátoru a před provedením chirurgických řezů, aby se předešlo poruchám vyvolaným tímto chirurgickým zákrokem, zejména pokud jde o aktivaci neutrofilů

Objem krve odebraný speciálně pro tuto studii:

• případový pacient: 10 ml po anafylaktické reakci a při alergologicko-anesteziologické konzultaci 6 až 10 týdnů po šoku le choc.
• Kontrolní pacienti: 20 ml po injekci neuromuskulárně blokujícího léku Vzorky odebrané do heparinátu lithného pro buněčnou studii budou odeslány v den anafylaktické reakce a v den alergologicko-anesteziologické konzultace autorizovanou doručovací službou na molekulární etnu Unity Allergologic Cellularise ve společnosti Institute Pasteur.

Vzorky odebrané do suchých zkumavek (vzorek séra) budou uloženy v sero-tec nemocnice BICHAT a série alikvotů budou na vyžádání zaslány Institute Pasteur. Identické alikvoty budou použity k dávkování antikvartérního amoniového specifického IgG a specifického IgE, jak se v současnosti provádí v Unity d'Immunologic Autoimmunity et Hypersensibility v nemocnici BICHAT.

Po provedení budou tekutiny z bronchiální aspirace uchovávány zčásti pro studium NET v Unity d'Immunologic Autoimmunity et Hypersensibility v nemocnici BICHAT a zčásti pro analýzu buněčného obsahu a hladin PAF v Ústavu Pasteur, a proto budou dodány stejné den v příslušných laboratořích.

Kožní prick testy budou provedeny během alergologicko-anesteziologické konzultace 6 až 10 týdnů po anafylaktické reakci.

Po každém zařazení zašle každá nemocnice podle aktuální lékařské praxe informace o pacientovi: věk, pohlaví, typ plánované operace, povaha použitých anestetik, anamnéza atopických příhod včetně astmatu, alergie na potraviny nebo léky, faktory komorbidity. Kontrolní pacienti budou zařazeni pouze do nemocnice BICHAT.

Hlavní kritéria hodnocení:

1. Procento cirkulujících aktivovaných neutrofilů ve skupině pacientů bezprostředně po šoku vyvolaném neuromuskulárně blokujícím lékem (případ) ve srovnání se skupinou pacientů vystavených neuromuskulárně blokujícímu léku během anestezie bez rozvinutí šoku (kontrola). Toto měření bude založeno na intenzitě exprese aktivačního markeru CD62L (L-selektin) krevními neutrofily pomocí průtokové cytometrie. Naše předběžná data naznačují, že průměrná intenzita fluorescence (MFI) CD62L je >450 při zvažování „neaktivovaných“ neutrofilů a CD62L(MFI)<300 při zvažování „aktivovaných“ neutrofilů.
2. Hladiny PAF v plazmě „případů“ než v plazmě „kontrol“.

Sekundární kritéria hodnocení:

1. Hladiny antikvartérního amoniového specifického IgG v plazmě „případů“ než v plazmě „kontrol“.
2. Ex vivo aktivační kapacita krevních neutrofilů v přítomnosti neuromuskulárních blokujících imunitních komplexů lék-IgG

3. Přítomnost neutrofilních extracelulárních pastí v bronchiální aspirační tekutině "případů"

   Popis populace pacientů: Bude proveden úplný popis celé studované populace a skupin. Proměnné budou popsány podle jejich vhodného rozdělení (průměr a směrodatná odchylka pro proměnné s normálním rozdělením; medián a interkvartilní rozmezí pro proměnné s abnormálním rozdělením; frekvence a procento pro kritéria kategorie).

   Analýza - Distribuce proměnných reprezentujících procento aktivovaných neutrofilů mezi případy a kontrolami, stejně jako každé sekundární úsudkové kritérium bude porovnáno pomocí podmíněné logické regrese s úpravou na odpovídající kritéria - Pro vyhodnocení korelace mezi procentem aktivovaných neutrofilů a závažnosti šoku nebo mezi hladinou specifického IgG a závažností šoku bude proveden test lineární tendence v obecném lineárním modelu.

   • Bude také provedena analýza výsledků získaných v podskupinách pacientů definovaných na základě závažnosti šoku, který utrpěli.
   • Statistické testy budou bilaterální a riziko prvního stupně bude pevně stanoveno na 5 %.

   • Popis funkčních parametrů krevních neutrofilů v bazálním stadiu nebo po stimulaci neuromuskulárními blokujícími komplexy lék-IgG (exprese FcR a aktivačních markerů, uvolňování mediátorů, indukce NET) a popis „klasických“ imunologických parametrů anafylaktický šok na neuromuskulární blokátory (výsledky prick testu, ex vivo aktivační potenciál bazofilů).

     Na vzorcích od pacientů zařazených do studie NASA bude provedeno 5 doplňkových studií:

   • IPAAQ (Identifikace a patologické účinky antikvartérních amoniových protilátek), Protože bude vyžadovat dalších 10 ml vzorku séra, bude od každého pacienta zařazeného do studie IPAAQ získán specifický podepsaný souhlas. Tento vzorek séra bude odebrán během alergologické návštěvy plánované 6 až 10 týdnů po anafylaktickém šoku.

   Cílem této studie je kvantifikovat, identifikovat a purifikovat různé IgG podtřídy anti-kvartérních amoniových protilátek v séru pacientů, kteří prodělali anafylaktický šok během anestezie. Bude hodnocena schopnost imunitních komplexů složených z antikvartérních amoniových protilátek a neuromuskulárního blokátoru vázat lidské IgG receptory a/nebo aktivovat lidské neutrofily a bazofily in vitro. Tato analýza umožní určit, zda mohou být komplexy anti-kvartérního amoniového IgG a neuromuskulárního blokátoru patogenní, a validovat diagnostický test anti-kvartérní amonium IgG, navíc k anti-kvartérnímu amoniovému IgE testu prováděnému během běžné klinické praxe.

   • NASAmAbs: Různé populace paměťových B lymfocytů (zejména IgG nebo IgE +) namířených proti kvartérnímu amoniu budou izolovány z PBMC dvou „případů“, kteří souhlasili s účastí ve studii NASAmAbs, pomocí průtokové cytometrie s použitím kvartérního amonia (QA). navázaný na fluorescenční protein (např. KLH). Geny kódující variabilní domény imunoglobulinů těžkého a lehkého řetězce (IgH a IgL) exprimované každou buňkou B budou nejprve amplifikovány pomocí RT-PCR a poté klonovány do vektorů kódujících konstantní domény imunoglobulinů. Tyto vektory budou transfekovány do buněčných linií a výsledné rekombinantní monoklonální protilátky (chimérický člověk-myš) budou produkovány a charakterizovány z hlediska specifické reaktivity proti QA neuromuskulárním blokátorům (pro ELISA), afinity k ligandu (metodou povrchu magnetické rezonance ) a poly a autoreaktivita (pomocí ELISA a nepřímé imunofluorescence). Rekombinantní protilátka bude hodnocena na jejich schopnost aktivovat buňky in vitro v přítomnosti antigenu (QA nebo NMBA) a na jejich schopnost indukovat anafylaktický šok in vivo na modelech transgenních myší exprimujících lidský receptor pro protilátku.

   Cílem tohoto projektu je vytvořit lidské rekombinantní antikvartérní amoniové protilátky pro posouzení jejich patologického potenciálu (anafylaktogenní).

   V rámci studie NASAmAbs bude odebrána 1 dodatečná 250ml kapsa krve EDTA buď při konzultaci s alergologem nebo při návštěvě za tímto účelem.

   - NASA LYMPHAQ: Přítomnost T-buněk specifických pro lékové alergeny je dokumentována u alergie na penicilin, ale jejich přítomnost a charakteristiky u bezprostřední alergie na myorelaxancia nebyly popsány. Účelem naší doplňkové studie je zvýraznit tyto T buňky pomocí specifických aktivačních testů, fenotypově charakterizovat, kvantifikovat a porovnat jejich četnost s četností zdravých dárců.

   Cílem této doplňkové studie je identifikovat specifické populace T buněk pro kvartérní amonium u pacientů citlivých na NMBA.

   Výzkum bude proveden na mononukleárních buňkách již izolovaných během návštěvy po šoku v rámci studie NASA.

   • NASA Quin: V nedávné studii tým Dr. ROUZAIRE odhalil vysokou prevalenci senzibilizace na neuromuskulární blokátor u 17 pacientů alergických na chinolony: 53 % oproti 3,4 % v kontrolní populaci. Stejně jako u folkodinu by tedy chinolony mohly představovat způsob senzibilizace neuromuskulárních blokátorů.

   Cílem tohoto pomocného projektu je potvrdit na větší kohortě asociaci senzibilizace mezi těmito dvěma třídami léků, neuromuskulárními blokátory a chinolony.

   V rámci studie NASAQuin nebudou odebrány žádné další vzorky krve. Výzkum bude proveden na alikvotech séra a/nebo plazmy konzervovaných v rámci studie NASA. Pro test se použije alikvot 300 µl.

   • NASA-CAT: Anafylaxe může sama o sobě nebo během podávání adrenalinu způsobit srdeční onemocnění. Amplituda, frekvence a patofyziologie postižení myokardu nejsou známy.

   Cílem doplňkové studie "NASA-CAT" je pomocí zavedených plazmatických myokardiálních biomarkerů definovat prevalenci poškození myokardu během anafylaxe související s anestetiky a roli adrenalinu u tohoto poškození. Adrenalin je katecholamin, který se doporučuje podávat intravenózně při těžké anafylaxi. Adrenalin umožňuje okamžitě obnovit krevní tlak díky svým vazokonstrikčním vlastnostem. Škodlivé účinky adrenalinu na koronární cévy a myokard byly popsány u akutního srdečního selhání. Existence podobných účinků u anafylaxe není známa.

   Cílem studie „NASA-CAT“ je posoudit zapojení myokardu do anafylaxe a určit roli adrenalinu u tohoto poranění.

   V rámci doplňkové studie „NASA-CAT“ nebude odebrán žádný další vzorek krve. Dávkování myokardiálních biomarkerů (přecitlivělost na troponin, natriuretické peptidy, adrenomedullin, kopeptin) bude provedeno na vzorcích 500 μl ze séra a/nebo plazmy skladovaných v rámci studie NASA.