Papel de la activación de neutrófilos en la anafilaxia a agentes bloqueadores neuromusculares (NASA)

Estudio de casos y controles, con un seguimiento de los casos de 6,10 semanas

Selección de casos:

Criterios de inclusión: Cualquier paciente de 18 años o más:

Presentar signos clínicos compatibles con una reacción anafiláctica perioperatoria a los bloqueadores neuromusculares, cualquiera que sea el grado de la reacción anafiláctica Que se trató siguiendo las directrices de French Patient Management 2011 (cf. anexo 5) Criterios de no inclusión: paciente fallecido durante el shock anafiláctico

Selección de controles: Se incluirá un control para cada caso. Los controles serán reclutados únicamente en el Hospital BICHAT. Los controles deben corresponder a lo siguiente:

Criterios de inclusión: Cualquier paciente de 18 años o más Hospitalizado para una intervención quirúrgica que requiera una inyección de un fármaco bloqueador neuromuscular, sin desarrollar una reacción anafiláctica Que haya sido informado de los detalles del estudio y que haya dado su consentimiento para participar en este estudio

Criterios de no inclusión: mujeres embarazadas Nota: si un paciente reclutado como control sufre una reacción anafiláctica después de la inyección de un fármaco bloqueante neuromuscular, este paciente se considerará un caso, y otros controles emparejados, uno con este caso nuevo y otro con el original. paciente del caso.

Emparejamiento: los controles se emparejarán con los casos en función de los siguientes criterios:

- edad :+/- 5 años

• sexo
• estado infeccioso: infectado/no infectado
• tipo de cirugía: las diferentes subclases se clasifican de la siguiente manera: ortopédica, neurocirugía/visceral, urológica, ginecológica/vascular, cardíaca, toraco/maxilofacial, oftalmología, otorrinolaringología/otras.
• Clase farmacológica del fármaco bloqueador neuromuscular utilizado para cirugía

Duración del estudio: Duración total: 26 meses Período de inclusión: 24 meses

Duración de la participación de un paciente:

Casos: 6 a 10 semanas Controles: el día de la cirugía

Toma de muestras Casos: en el momento del choque (muestra de sangre y plasma, y, cuando sea necesario para el paciente, líquido de aspiración bronquial) y durante la consulta de Anestesia de Alergología 6 a 10 semanas post reacción anafiláctica Controles: muestra de sangre y plasma después de la inyección de la inyección de fármacos bloqueadores neuromusculares.

Todas las muestras de sangre (y eventualmente la aspiración de fluidos bronquiales) requeridas para este estudio se realizan durante el manejo clínico normal de los pacientes de casos y controles, sin ningún procedimiento adicional o no convencional de intervención, diagnóstico o seguimiento del paciente (estudio no intervencionista). . Se recolectan tubos de sangre supernumeraria además de los recolectados durante la práctica clínica habitual (10 ml en tubo seco para suero/plasma y 10 ml en tubo EDTA) al mismo tiempo (casos y controles) y el líquido de aspiración bronquial se guarda para análisis en lugar de ser descartado.

Un shock anafiláctico al fármaco bloqueante neuromuscular durante la anestesia surge minutos después de la inyección/perfusión. Por lo tanto, las muestras de los pacientes del caso se recolectarán en los 30 a 60 minutos posteriores a la inyección/perfusión del fármaco bloqueante neuromuscular, como ya se realiza actualmente durante la cirugía, y cuando el estado del paciente se haya estabilizado. Los investigadores esperan que las incisiones quirúrgicas no se realicen en la mayoría de los pacientes, si no en todos, ya que las reacciones anafilácticas ocurren antes de que sean posibles las incisiones, es decir, justo después de la inyección/perfusión del fármaco bloqueante neuromuscular. Por lo tanto, las muestras de los pacientes de control se recolectarán poco después de la exposición al fármaco bloqueante neuromuscular y antes de realizar las incisiones quirúrgicas, para evitar las perturbaciones inducidas por este acto quirúrgico, especialmente en lo que respecta a la activación de los neutrófilos.

Volumen de sangre recolectado específicamente para este estudio:

• caso paciente: 10 ml después de la reacción anafiláctica, y durante la consulta de Alergología-Anestesia 6 a 10 semanas después del shock le choc.
• Pacientes de control: 20 ml después de la inyección del fármaco bloqueante neuromuscular Las muestras recogidas en heparinato de litio para el estudio basado en células se enviarán el día de la reacción anafiláctica y el día de la consulta de Alergología-Anestesia por un servicio de entrega autorizado a la Unity Allergologic molecular et Cellularise en el Instituto Pasteur.

Las muestras recogidas en tubos secos (muestra de suero) serán alojadas en el sero-tec del Hospital BICHAT, y series de alícuotas enviadas al Instituto Pasteur bajo petición. Se utilizarán alícuotas idénticas para dosificar IgG específica anti amonio cuaternario e IgE específica como se realiza actualmente en la Unidad de Inmunología, Autoinmunidad e Hipersensibilidad del Hospital BICHAT.

Cuando se realice, los líquidos de aspiración bronquial se guardarán en parte para el estudio de TNE en la Unidad de Inmunología, Autoinmunidad e Hipersensibilidad del Hospital BICHAT, y en parte para el análisis de contenido celular y niveles de PAF en el Instituto Pasteur, y en consecuencia se entregará el mismo día en los respectivos laboratorios.

Las pruebas de punción cutánea se realizarán durante la consulta de Alergología-Anestesia de 6 a 10 semanas después de la reacción anafiláctica.

Después de cada inclusión, cada hospital enviará, como es práctica médica actual, información sobre el paciente: edad, sexo, tipo de cirugía prevista, naturaleza de los anestésicos utilizados, antecedentes de eventos atópicos como asma, alergia a alimentos o medicamentos, factores de comorbilidad. Los pacientes de control se incluirán únicamente en el Hospital BICHAT.

Principales criterios de juicio:

1. Porcentaje de neutrófilos activados circulantes en el grupo de pacientes inmediatamente después de un shock inducido por bloqueantes neuromusculares (caso) en comparación con el grupo de pacientes expuestos a bloqueantes neuromusculares durante la anestesia sin desarrollar un choque (control). Esta medida se basará en la intensidad de expresión del marcador de activación CD62L (L-selectina) por los neutrófilos sanguíneos mediante citometría de flujo. Nuestros datos preliminares indican que la intensidad de fluorescencia media (MFI) de CD62L es >450 cuando se consideran neutrófilos "no activados", y CD62L(MFI)<300 cuando se consideran neutrófilos "activados".
2. Niveles de PAF en el plasma de los "casos" que en el plasma de los "controles".

Criterios de juicio secundarios:

1. Niveles de IgG específica anti-amonio cuaternario en el plasma de los "casos" que en el plasma de los "controles".
2. Capacidad de activación ex vivo de los neutrófilos sanguíneos en presencia de inmunocomplejos bloqueantes neuromusculares fármaco-IgG

3. Presencia de trampas extracelulares de neutrófilos en el líquido de aspiración bronquial de "casos"

   Descripción de la población de pacientes: Se realizará una descripción completa de toda la población estudiada y de los grupos. Las variables se describirán según su distribución según corresponda (media y desviación estándar para variables con distribución normal; mediana y rango intercuartílico para variables con distribución anormal; frecuencia y porcentaje para criterios de categoría).

   Análisis - Se comparará la distribución de las variables que representan el porcentaje de neutrófilos activados entre casos y controles, así como cada criterio de juicio secundario mediante una regresión lógica condicional, ajustándose a los criterios de emparejamiento - Evaluar la correlación entre el porcentaje de neutrófilos activados y el severidad del shock, o entre el nivel de IgG específica y la severidad del shock, se realizará una prueba de tendencia lineal en un modelo lineal general.

   • También se realizará un análisis de los resultados obtenidos en subgrupos de pacientes definidos en función de la gravedad del shock que sufrieron.
   • Las pruebas estadísticas serán bilaterales y el riesgo de primer grado se fijará en el 5%.

   • Descripción de los parámetros funcionales de los neutrófilos sanguíneos en estadio basal o tras la estimulación con complejos bloqueantes neuromusculares fármaco-IgG (expresión de FcR y de marcadores de activación, liberación de mediadores, inducción de TNE), y descripción de los parámetros inmunológicos "clásicos" del choque anafiláctico a fármacos bloqueadores neuromusculares (resultados de prick test, potencial de activación ex vivo de basófilos).

     Se realizarán 5 estudios complementarios sobre muestras de pacientes incluidos en el estudio de la NASA:

   • IPAAQ (Identificación y efectos patológicos de los anticuerpos anti-amonio cuaternario), ya que requerirá una muestra adicional de 10 ml de suero, se obtendrá un consentimiento firmado específico de cada paciente incluido en el estudio IPAAQ. Esta muestra de suero se tomará durante la visita de alergología programada de 6 a 10 semanas después del shock anafiláctico.

   El objetivo de este estudio es cuantificar, identificar y purificar las diferentes subclases IgG de anticuerpos anti-amonio cuaternario en sueros de pacientes que han sufrido un shock anafiláctico durante la anestesia. Se evaluará la capacidad de los inmunocomplejos, compuestos por anticuerpos anti-amonio cuaternario y un agente bloqueante neuromuscular, para unirse a los receptores de IgG humanos y/o activar neutrófilos y basófilos humanos in vitro. Este análisis permitirá determinar si los complejos IgG antiamonio cuaternario-bloqueante neuromuscular pueden ser patogénicos y validar la prueba diagnóstica IgG antiamonio cuaternario, además de la IgE antiamonio cuaternario realizada en la práctica clínica habitual.

   • NASAmAbs: Se aislarán diferentes poblaciones de linfocitos B de memoria (particularmente IgG o IgE+) dirigidos contra un amonio cuaternario a partir de PBMC de dos "casos" que han accedido a participar en el estudio NASAmAbs, mediante citometría de flujo utilizando un amonio cuaternario (QA) acoplado a una proteína fluorescente (por ejemplo, KLH). Los genes que codifican los dominios variables de las inmunoglobulinas de cadena pesada y ligera (IgH e IgL) expresadas por cada célula B se amplificarán primero mediante RT-PCR y luego se clonarán en vectores que codifican los dominios constantes de las inmunoglobulinas. Estos vectores se transfectarán en líneas celulares y los anticuerpos monoclonales recombinantes resultantes (humano-ratón quiméricos) se producirán y caracterizarán en términos de reactividad específica contra agentes bloqueantes neuromusculares QA (para ELISA), afinidad por el ligando (por método de superficie de resonancia magnética ), y poli y autorreactividad (por ELISA e inmunofluorescencia indirecta). El anticuerpo recombinante se evaluará en cuanto a su capacidad para activar células in vitro en presencia de antígeno (QA o NMBA) y en cuanto a su capacidad para inducir choque anafiláctico in vivo, en modelos de ratones transgénicos que expresan el receptor humano para el anticuerpo.

   El objetivo de este proyecto es generar anticuerpos anti-amonio cuaternario recombinantes humanos para evaluar su potencial patológico (anafilactogénico).

   Como parte del estudio NASAmAbs, se recolectará 1 bolsa adicional de EDTA de sangre de 250 ml durante una consulta con el alergólogo o durante una visita para este propósito.

   - NASA LYMPHAQ: En la alergia a la penicilina está documentada la presencia de células T específicas para alérgenos de fármacos, pero no se ha descrito su presencia y características en la alergia inmediata a relajantes musculares. El propósito de nuestro estudio auxiliar es resaltar estas células T mediante pruebas de activación específicas, para caracterizar fenotípicamente, cuantificar y comparar su frecuencia con la de donantes sanos.

   El objetivo de este estudio auxiliar es identificar poblaciones específicas de células T para amonio cuaternario en pacientes sensibles a NMBA.

   La investigación se realizará en células mononucleares ya aisladas durante la visita posterior al choque como parte del estudio de la NASA.

   • NASA Quin: En un estudio reciente, el equipo del Dr. ROUZAIRE reveló una alta prevalencia de sensibilización al fármaco bloqueador neuromuscular en 17 pacientes alérgicos a las quinolonas: 53 % frente al 3,4 % en una población de control. Al igual que con la folcodina, las quinolonas podrían ser una forma de sensibilización de los agentes bloqueadores neuromusculares.

   El objetivo de este proyecto auxiliar es confirmar en una cohorte más grande, la asociación de sensibilización entre estas dos clases de fármacos, agentes bloqueadores neuromusculares y quinolonas.

   Como parte del estudio NASAQuin, no se recolectará ninguna muestra de sangre adicional. La investigación se realizará sobre alícuotas de suero y/o plasma conservadas como parte del estudio de la NASA. Se utilizará una alícuota de 300 µl para el ensayo.

   • NASA-CAT: La anafilaxia puede causar, sola o durante la administración de adrenalina, enfermedades del corazón. Se desconoce la amplitud, frecuencia y fisiopatología de las afectaciones miocárdicas.

   El objetivo del estudio auxiliar "NASA-CAT" es definir, utilizando biomarcadores miocárdicos plasmáticos establecidos, la prevalencia de lesión miocárdica durante la anafilaxia relacionada con agentes anestésicos y el papel de la adrenalina en esta lesión. La adrenalina es una catecolamina que se recomienda administrar por vía intravenosa en casos de anafilaxia grave. La adrenalina permite restablecer inmediatamente la presión arterial debido a sus propiedades vasoconstrictoras. Se han descrito efectos deletéreos de la adrenalina sobre las coronarias y el miocardio en la insuficiencia cardiaca aguda. Se desconoce la existencia de efectos similares en la anafilaxia.

   El objetivo del estudio "NASA-CAT" es evaluar la afectación miocárdica en la anafilaxia y determinar el papel de la adrenalina en esta lesión.

   Como parte del estudio auxiliar "NASA-CAT", no se recolectará ninguna muestra de sangre adicional. La dosificación de biomarcadores miocárdicos (troponina hipersensible, péptidos natriuréticos, adrenomedulina, copeptina) se realizará en muestras de 500 μl de suero y/o plasma almacenadas como parte del estudio de la NASA.