Neutrofiilien aktivaation rooli anafylaksiassa hermo-lihassalpaajille (NASA)

Tapauskontrollitutkimus, jossa tapauksia seurattiin 6,10 viikon ajan

Tapausten valinta:

Osallistumiskriteerit: Kaikki 18-vuotiaat ja sitä vanhemmat potilaat:

Kliinisillä oireilla, jotka ovat yhteensopivia perioperatiivisen anafylaktisen reaktion kanssa neuromuskulaarisia salpaavia lääkkeitä vastaan, riippumatta anafylaktisen reaktion asteesta. Tämä hoidettiin Ranskan potilashallinnon 2011 ohjeiden mukaisesti (vrt. liite 5) Ei sisällyttämiskriteerit: potilas kuolee anafylaktisen sokin aikana

Säätimien valinta: Mukana tulee yksi säädin kutakin tapausta kohti. Kontrollit rekrytoidaan vain BICHAT-sairaalaan. Ohjainten tulee vastata seuraavaa:

Osallistumiskriteerit: Kaikki 18-vuotiaat ja sitä vanhemmat potilaat, jotka on viety sairaalaan neuromuskulaarisen salpaavan lääkkeen injektion vuoksi, ilman anafylaktista reaktiota. Jolle oli ilmoitettu tutkimuksen yksityiskohdista ja joka oli suostunut osallistumaan tähän tutkimukseen

Ei sisällyttämiskriteerit: raskaana olevat naiset Huom: Jos kontrolliksi värvätty potilas kärsii anafylaktisesta reaktiosta hermolihassalpaavan lääkeinjektion jälkeen, tämä potilas katsotaan tapaukseksi ja muut kontrollit yhdistetään, yksi tähän uuteen tapaukseen ja toinen alkuperäiseen tapaukseen. tapauspotilas.

Pariliitos: Ohjaimet yhdistetään tapauksiin seuraavien kriteerien perusteella:

- ikä: +/- 5 vuotta

• sukupuoli
• tarttuva tila: tartunnan saanut / ei-tartunnan saanut
• leikkaustyyppi: eri alaluokat luokitellaan seuraavasti: ortopedinen, neurokirurgia/viskeraalinen, urologinen, gynekologinen/verisuonikirurgia, sydän-, thoraco/lexillo-facial, oftalmology, ENT/muu.
• Leikkauksessa käytettävän neuromuskulaarisen salpaavan lääkkeen farmakologinen luokka

Tutkimuksen kesto: Kokonaiskesto: 26 kuukautta Osallistumisaika: 24 kuukautta

Potilaan osallistumisaika:

Tapaukset: 6-10 viikkoa Kontrollit: leikkauspäivä

Näytteenotto Tapaukset: sokkihetkellä (veri- ja plasmanäyte sekä potilaalle tarpeen mukaan keuhkoputkien aspiraationeste) ja allergologian anestesian aikana konsultaatio 6-10 viikkoa anafylaktisen reaktion jälkeen Kontrollit: veri- ja plasmanäyte injektion jälkeen neuromuskulaarisen salpaavan lääkkeen injektiosta.

Kaikki tätä tutkimusta varten tarvittavat verinäytteet (ja mahdollisesti keuhkoputkien nesteiden aspiraatio) suoritetaan tapaus- ja kontrollipotilaiden normaalin kliinisen hoidon aikana ilman ylimääräisiä tai ei-tavanomaisia ​​interventio-, diagnoosi- tai potilaan seurantamenettelyjä (ei-interventiotutkimus) . Ylimääräisiä veriputkia kerätään normaalin kliinisen käytännön aikana kerättyjen lisäksi (10 ml kuivaan putkeen seerumia/plasmaa varten ja 10 ml EDTA-putkeen) samaan aikaan (tapaus ja kontrollit) ja keuhkoputkien aspiraationeste säilytetään analysointia varten. sen sijaan, että ne hylättäisiin.

Anafylaktinen sokki hermo-lihassalpaavalle lääkkeelle anestesian aikana syntyy minuuteissa injektion/perfuusion jälkeen. Näytteet tapauspotilailta kerätään siksi 30–60 minuutin kuluessa hermolihassalpaavan lääkkeen injektiosta/perfuusion jälkeen, kuten se tehdään jo tällä hetkellä leikkauksen aikana, ja kun potilaan tila on vakiintunut. Tutkijat odottavat, että kirurgisia viiltoja ei tehdä useimmille, ellei kaikille, potilaille, koska anafylaktiset reaktiot ilmaantuvat ennen kuin viillot ovat mahdollisia, eli juuri hermolihassalpaavan lääkkeen injektion/perfuusion jälkeen. Siksi verrokkipotilailta kerätään näytteet pian hermo-lihassalpaaville lääkkeille altistumisen jälkeen ja ennen kirurgisten viiltojen tekemistä, jotta vältetään tämän kirurgisen toimenpiteen aiheuttamat häiriöt, erityisesti mitä tulee neutrofiilien aktivaatioon.

Erityisesti tätä tutkimusta varten kerätty veritilavuus:

• tapauspotilas: 10 ml anafylaktisen reaktion jälkeen ja allergologian anestesian aikana 6-10 viikkoa shokin jälkeen le choc.
• Kontrollipotilaat: 20 ml neuromuskulaarisen salpaavan lääkkeen injektion jälkeen Litiumheparinaatissa solupohjaista tutkimusta varten kerätyt näytteet lähetetään anafylaktisen reaktion päivänä ja allergologia-anestesiakonsultaatiopäivänä valtuutetun jakelupalvelun toimesta Unity Allergologic molecular et -yksikköön. Cellularise Institute Pasteurissa.

Kuiviin putkiin kerätyt näytteet (seeruminäyte) sijoitetaan Hospital BICHATin sero-tec:iin, ja sarja alikvootteja lähetetään Institute Pasteurille pyynnöstä. Samanlaisia ​​alikvootteja käytetään antikvaternaarisen ammonium-spesifisen IgG:n ja spesifisen IgE:n annosteluun, kuten tällä hetkellä tehdään Unity d'Immunologic Autoimmunity et Hypersensibility -osastolla Hospital BICHATissa.

Kun se suoritetaan, keuhkoputkien aspiraationesteitä säilytetään osittain NET-tutkimusta varten Unity d'Immunologic Autoimmunity et Hypersensibility -sairaalassa BICHATissa ja osittain solusisällön ja PAF-tasojen analysointia varten Institute Pasteurissa, ja vastaavasti toimitetaan samat. päivänä vastaavissa laboratorioissa.

Ihonpistokokeet tehdään allergologia-anestesiakonsultin aikana 6-10 viikkoa anafylaktisen reaktion jälkeen.

Jokaisen sisällyttämisen jälkeen jokainen sairaala lähettää nykyisen lääketieteellisen käytännön mukaisesti tiedot potilaasta: ikä, sukupuoli, suunnitellun leikkauksen tyyppi, käytettyjen nukutusaineiden luonne, atooppisten tapahtumien historia, mukaan lukien astma, ruoka- tai lääkeallergia, komorbiditeettitekijät. Kontrollipotilaat otetaan mukaan vain BICHAT-sairaalaan.

Tärkeimmät arviointikriteerit:

1. Verenkierrossa olevien aktivoitujen neutrofiilien prosenttiosuus potilasryhmässä välittömästi hermo-lihassalpaavan lääkkeen aiheuttaman shokin (tapaus) jälkeen verrattuna potilasryhmään, joka altistui hermo-lihassalpaaville lääkkeille anestesian aikana ilman shokkia (kontrolli). Tämä mitta perustuu aktivaatiomarkkerin CD62L (L-selektiini) ekspression voimakkuuteen veren neutrofiilien toimesta käyttämällä virtaussytometriaa. Alustavat tietomme osoittavat, että CD62L:n keskimääräinen fluoresenssiintensiteetti (MFI) on >450, kun otetaan huomioon "aktivoimattomat" neutrofiilit, ja CD62L(MFI) <300, kun otetaan huomioon "aktivoidut" neutrofiilit.
2. PAF:n tasot "tapausten" plasmassa kuin "kontrollien" plasmassa.

Toissijaiset arviointikriteerit:

1. Antikvaternaarisen ammonium-spesifisen IgG:n tasot "tapausten" plasmassa kuin "kontrollien" plasmassa.
2. Veren neutrofiilien ex vivo -aktivointikyky hermolihassalpaavan lääke-IgG-immuunikompleksien läsnä ollessa

3. Neutrofiilien ekstrasellulaaristen ansojen läsnäolo "tapausten" keuhkoputkien aspiraationesteessä

   Potilaspopulaation kuvaus: Tehdään täydellinen kuvaus koko tutkitusta populaatiosta ja ryhmistä. Muuttujat kuvataan tarpeen mukaan niiden jakautumisen mukaan (normaalijakaumaisten muuttujien keskiarvo ja keskihajonta; epänormaalijakaumien muuttujien mediaani- ja kvartiilialue; luokkakriteerien esiintyvyys ja prosenttiosuus).

   Analyysi - Aktivoituneiden neutrofiilien prosenttiosuutta edustavien muuttujien jakaumaa tapausten ja kontrollien välillä sekä kutakin toissijaista arviointikriteeriä verrataan käyttämällä ehdollista loogista regressiota sovittamalla yhteensopivuuskriteerit - Arvioidakseen aktivoituneiden neutrofiilien prosenttiosuuden ja sokin vakavuuden perusteella tai spesifisen IgG-tason ja sokin vakavuuden välillä suoritetaan lineaarinen taipumustesti yleisellä lineaarisella mallilla.

   • Lisäksi suoritetaan analyysitulokset, jotka on saatu potilaiden alaryhmissä, jotka on määritelty heidän kärsimän shokin vakavuuden perusteella.
   • Tilastolliset kokeet ovat kahdenvälisiä ja ensimmäisen asteen riskiksi vahvistetaan 5 %.

   • Kuvaus veren neutrofiilien toiminnallisista parametreista perusvaiheessa tai hermo-lihaksen salpaavilla lääke-IgG-komplekseilla stimulaation jälkeen (FcR:iden ja aktivaatiomarkkerien ilmentyminen, välittäjien vapautuminen, NET:ien induktio) ja kuvaus veren "klassisista" immunologisista parametreista. anafylaktinen sokki hermo-lihassalpaaville lääkkeille (pistokokeiden tulokset, basofiilien ex vivo -aktivaatiopotentiaali).

     NASAn tutkimukseen osallistuneiden potilaiden näytteillä tehdään viisi täydentävää tutkimusta:

   • IPAAQ (Kvaternääristen ammoniumvasta-aineiden tunnistaminen ja patologiset vaikutukset), Koska se vaatii 10 ml:n lisänäytteen seerumeita, jokaiselta IPAAQ-tutkimukseen osallistuvalta potilaalta hankitaan erityinen allekirjoitettu suostumus. Tämä seeruminäyte otetaan allergologian käynnin aikana, joka on suunniteltu 6–10 viikkoa anafylaktisen sokin jälkeen.

   Tämän tutkimuksen tavoitteena on kvantifioida, tunnistaa ja puhdistaa kvaternääristen ammoniumvasta-aineiden eri IgG-alaluokat potilaiden seerumeissa, jotka ovat kokeneet anafylaktisen sokin anestesian aikana. Kvaternaarisista ammoniumvasta-aineista ja neuromuskulaarisesta salpausaineesta koostuvien immuunikompleksien kykyä sitoa ihmisen IgG-reseptoreja ja/tai aktivoida ihmisen neutrofiilejä ja basofiilejä in vitro arvioidaan. Tämä analyysi mahdollistaa sen määrittämisen, voivatko anti-kvaternaariset ammonium-IgG-neuromuskulaariset salpausainekompleksit olla patogeenisiä, ja validoida antikvaternaarisen ammonium-IgG-diagnostisen testin normaalin kliinisen käytännön aikana suoritetun anti-kvaternaarisen ammonium-IgE-testin lisäksi.

   • NASAmAb:t: Kvaternaarista ammoniumia vastaan ​​suunnatut erilaiset muisti-B-lymfosyyttien populaatiot (erityisesti IgG tai IgE+) eristetään kahden "tapauksen" PBMC-soluista, jotka ovat suostuneet osallistumaan NASAmAbs-tutkimukseen, virtaussytometrialla käyttämällä kvaternaarista ammoniumia (QA) kytkettynä fluoresoivaan proteiiniin (esim. KLH). Geenit, jotka koodaavat kunkin solun B ekspressoimien raskaiden ja kevyiden ketjujen immunoglobuliinien (IgH ja IgL) vaihtelevia domeeneja, monistetaan ensin RT-PCR:llä, sitten kloonataan vektoreihin, jotka koodaavat immunoglobuliinien vakiodomeeneja. Nämä vektorit transfektoidaan solulinjoihin ja tuloksena olevat yhdistelmä-DNA-monoklonaaliset vasta-aineet (kimeerinen ihminen-hiiri) tuotetaan ja karakterisoidaan spesifisen reaktiivisuuden suhteen QA neuromuskulaarisia salpaavia aineita vastaan ​​(ELISA:a varten), affiniteetin ligandiin (magneettiresonanssipinnan menetelmällä). ) sekä poly- ja itsereaktiivisuus (ELISA:lla ja epäsuoralla immunofluoresenssilla). Rekombinanttivasta-aineesta arvioidaan niiden kyky aktivoida soluja in vitro antigeenin (QA tai NMBA) läsnä ollessa ja niiden kyky indusoida anafylaktinen sokki in vivo siirtogeenisissä hiirimalleissa, jotka ekspressoivat ihmisen reseptoria vasta-aineelle.

   Tämän projektin tavoitteena on tuottaa ihmisen rekombinantteja antikvaternaarisia ammoniumvasta-aineita niiden patologisen potentiaalin (anafylaktogeeninen) arvioimiseksi.

   Osana NASAmAbs-tutkimusta kerätään 1 ylimääräinen 250 ml:n tasku EDTA-verta joko allergologin konsultoinnin yhteydessä tai tätä tarkoitusta varten käynnin aikana.

   - NASA LYMPHAQ: Lääkeallergeenille spesifisten T-solujen esiintyminen on dokumentoitu penisilliiniallergiassa, mutta niiden esiintymistä ja ominaisuuksia välittömässä allergiassa lihasrelaksanteille ei ole kuvattu. Apututkimuksemme tarkoituksena on korostaa näitä T-soluja erityisillä aktivaatiotesteillä, karakterisoida fenotyyppisesti, kvantifioida ja verrata niiden esiintymistiheyttä terveiden luovuttajien esiintymistiheyteen.

   Tämän apututkimuksen tavoitteena on tunnistaa T-soluspesifiset populaatiot kvaternääriselle ammoniumille potilailla, jotka ovat herkkiä NMBA:lle.

   Tutkimus tehdään iskun jälkeisellä vierailulla jo eristettyihin mononukleaarisiin soluihin osana NASAn tutkimusta.

   • NASA Quin: Hiljattain tehdyssä tutkimuksessa tohtori ROUZAIRE-ryhmä paljasti hermoston herkistymisen suuren esiintyvyyden 17 kinoloneille allergisella potilaalla: 53 % verrattuna 3,4 %:iin kontrollipopulaatiossa. Folkodiinin tapaan kinolonit voisivat olla keino herkistää hermolihassalpaajia.

   Tämän apuprojektin tavoitteena on vahvistaa suuremmassa ryhmässä herkistymisen yhteys näiden kahden lääkeluokan, hermo-lihassalpaajien ja kinolonien välillä.

   Osana NASAQuin-tutkimusta ei kerätä lisää verinäytteitä. Tutkimus suoritetaan osana NASA:n tutkimusta konservoituja seerumi- ja/tai plasmaeriä. Määritykseen käytetään 300 µl:n alikvoottia.

   • NASA-CAT: Anafylaksia voi aiheuttaa sydänsairauksia yksinään tai adrenaliinin annon aikana. Sydänlihasten vaikutusten amplitudi, esiintymistiheys ja patofysiologia ovat tuntemattomia.

   Apututkimuksen "NASA-CAT" tavoitteena on määrittää vakiintuneiden plasman sydänlihaksen biomarkkereiden avulla sydänlihasvaurion esiintyvyys anestesiaaineisiin liittyvän anafylaksin aikana ja adrenaliinin rooli tässä vauriossa. Adrenaliini on katekoliamiini, jota suositellaan annettavaksi suonensisäisesti vaikeassa anafylaksiassa. Adrenaliini palauttaa välittömästi verenpaineen verisuonia supistavien ominaisuuksiensa ansiosta. Adrenaliinin haitallisia vaikutuksia sepelvaltimoihin ja sydänlihakseen on kuvattu akuutissa sydämen vajaatoiminnassa. Samanlaisten vaikutusten olemassaoloa anafylaksiassa ei tiedetä.

   Tutkimuksen "NASA-CAT" tavoitteena on arvioida sydänlihaksen osallisuutta anafylaksiassa ja määrittää adrenaliinin rooli tässä vammassa.

   Osana apututkimusta "NASA-CAT" ei kerätä ylimääräisiä verinäytteitä. Sydänlihaksen biomarkkerien (yliherkkä troponiini, natriureettiset peptidit, adrenomedulliini, kopeptiini) annostelu suoritetaan 500 µl:n näytteille seerumista ja/tai plasmasta, jotka on varastoitu osana NASAn tutkimusta.