A neutrofil aktiválás szerepe a neuromuszkuláris blokkoló szerek anafilaxiájában (NASA)

Esetkontroll vizsgálat, 6,10 hetes nyomon követéssel

Az esetek kiválasztása:

Bevételi kritériumok: Minden 18 éves és idősebb beteg:

A neuromuszkuláris blokkoló gyógyszerekre adott perioperatív anafilaxiás reakcióval összeegyeztethető klinikai tünetek, függetlenül az anafilaxiás reakció mértékétől. A kezelést a francia betegkezelés 2011-es irányelvei szerint végezték (vö. Melléklet 5) Nem felvételi kritériumok: a beteg az anafilaxiás sokk során elhunyt

A kezelőszervek kiválasztása: Minden esethez egy vezérlőelem tartozik. Az irányítókat kizárólag a BICHAT Kórházban veszik fel. A vezérlőelemeknek a következőknek kell megfelelniük:

Bevételi kritériumok: Bármely 18 éves és idősebb beteg Kórházba került olyan sebészeti beavatkozás miatt, amely neuromuszkuláris blokkoló gyógyszer injekciót igényel, anélkül, hogy anafilaxiás reakciót észlelt volna.

Nem felvételi kritériumok: terhes nők Megjegyzés: Ha egy kontrollként toborzott beteg anafilaxiás reakcióban szenved a neuromuszkuláris blokkoló gyógyszerinjekciót követően, akkor ezt a beteget esetnek kell tekinteni, és más kontrollokat is párosítanak, egyet ehhez az új esethez, egyet pedig az eredetihez. eset beteg.

Párosítás: A vezérlők a következő kritériumok alapján lesznek párosítva az esetekkel:

- életkor: +/- 5 év

• sexe
• fertőző állapot: fertőzött/nem fertőzött
• műtét típusa: a különböző alosztályok az alábbiak szerint vannak besorolva: ortopédiai, idegsebészeti/visceralis, urológiai, nőgyógyászati/vaszkuláris, szív-, mellkasi/maxillo-arc-, szemészeti, fül-orr-gégészeti/egyéb.
• A műtéthez használt neuromuszkuláris blokkoló gyógyszer farmakológiai osztálya

A vizsgálat időtartama: Teljes időtartam: 26 hónap Bevonási időszak: 24 hónap

Egy beteg részvételi ideje:

Esetek: 6-10 hét Kontrollok: a műtét napja

Mintavétel Esetek: a sokk idején (vér- és plazmaminta, és szükség esetén hörgőszívó folyadék) és az allergológiai anesztézia alatt az anafilaxiás reakciót követő 6-10 héttel. Kontrollok: vér- és plazmaminta az injekció beadását követően neuromuszkuláris blokkoló gyógyszer injekciója.

A vizsgálathoz szükséges összes vérmintavételt (és esetlegesen a hörgőfolyadék aspirációját) az eset és a kontroll betegek normál klinikai kezelése során kell elvégezni, anélkül, hogy bármilyen további vagy nem hagyományos beavatkozási, diagnosztizálási vagy betegmonitorozási eljárást alkalmaznának (nem intervenciós vizsgálat). . A normál klinikai gyakorlat során gyűjtötteken kívül (10 ml száraz csőben szérum/plazma és 10 ml EDTA cső) egyidejűleg (eset és kontroll) is gyűjtünk több vércsövet, és a hörgő aspirációs folyadékot elemzés céljából megtartjuk. ahelyett, hogy eldobták volna.

Az érzéstelenítés során a neuromuszkuláris blokkoló gyógyszerrel szembeni anafilaxiás sokk az injekció/perfúzió után percekkel lép fel. Az esetbe került betegektől ezért a neuromuszkuláris blokkoló gyógyszer injekcióját/perfúzióját követő 30-60 percben mintát vesznek, ahogy azt jelenleg is végzik a műtét során, és amikor a beteg állapota stabilizálódott. A kutatók arra számítanak, hogy a legtöbb, ha nem minden betegnél sebészeti bemetszést nem hajtanak végre, mivel az anafilaxiás reakciók a bemetszések lehetőségét megelőzően jelentkeznek, azaz közvetlenül a neuromuszkuláris blokkoló gyógyszer injekciója/perfúziója után. A kontroll betegektől ezért röviddel a neuromuszkuláris blokkoló gyógyszerrel való érintkezés után és a sebészeti bemetszés előtt mintákat kell gyűjteni, hogy elkerüljük az e sebészeti beavatkozás által kiváltott zavarokat, különösen a neutrofil aktivációt illetően.

Kifejezetten ehhez a vizsgálathoz gyűjtött vérmennyiség:

• esetbeteg: anafilaxiás reakció után 10 ml, az allergológia-anesztézia során pedig a sokk után 6-10 héttel konzultálni le choc.
• Kontroll betegek: 20 ml neuromuszkuláris blokkoló gyógyszer injekciót követően A sejtalapú vizsgálathoz lítium-heparinátban gyűjtött mintákat az anafilaxiás reakció napján és az allergológiai-anesztézia konzultáció napján egy erre felhatalmazott szállítószolgálat elküldi a Unity Allergologic molekuláris et. Cellularise a Pasteur Intézetben.

A száraz csöveken gyűjtött mintákat (szérummintát) a BICHAT Kórház szero-tec-jében helyezik el, és kérésre alikvot-sorozatokat küldenek az Institute Pasteur-nek. Azonos alikvot részeket használjuk az anti-kvaterner ammónium-specifikus IgG és a specifikus IgE adagolására, amint azt jelenleg a Unity d'Immunologic Autoimmunity et Hypersensibility a BICHAT kórházban végzik.

Végrehajtásukkor a hörgő aspirációs folyadékokat részben a NET-ek tanulmányozására a Unity d'Immunologic Autoimmunity et Hypersensibility-ben tartják majd a BICHAT Kórházban, részben pedig a sejttartalom és a PAF-szintek elemzéséhez a Pasteur Intézetben, és ennek megfelelően ugyanazt szállítják. napon a megfelelő laboratóriumokban.

Az anafilaxiás reakciót követő 6-10 héttel az allergológiai-anesztézia konzultáció során bőrszúrási teszteket végeznek.

Minden felvételt követően minden kórház a jelenlegi orvosi gyakorlatnak megfelelően információkat küld a páciensről: életkor, nem, a tervezett műtét típusa, az alkalmazott érzéstelenítők jellege, atópiás események, beleértve az asztmát, az élelmiszer- vagy gyógyszerallergia, komorbiditási tényezők. A kontroll betegek csak a BICHAT kórházban vesznek részt.

Főbb döntési kritériumok:

1. A keringő aktivált neutrofilek százalékos aránya a közvetlenül neuromuszkuláris blokkoló gyógyszer által kiváltott sokk (eset) utáni betegcsoportban az érzéstelenítés során neuromuszkuláris blokkoló szerrel kezelt betegek csoportjához képest, sokk kialakulása nélkül (kontroll). Ez a mérték a CD62L aktivációs marker (L-szelektin) vérneutrofilek általi expressziójának intenzitásán alapul, áramlási citometria segítségével. Előzetes adataink azt mutatják, hogy a CD62L átlagos fluoreszcencia intenzitása (MFI) >450, ha „nem aktivált” neutrofileket veszünk figyelembe, és CD62L(MFI)<300, ha „aktivált” neutrofileket vesszük figyelembe.
2. A PAF szintje az „esetek” plazmájában, mint a „kontrollok” plazmájában.

Másodlagos megítélési kritériumok:

1. Az anti-kvaterner ammónium-specifikus IgG szintje az „esetek” plazmájában, mint a „kontrollok” plazmájában.
2. Vér neutrofilek ex vivo aktivációs képessége neuromuszkuláris blokkoló gyógyszer-IgG immunkomplexek jelenlétében

3. Neutrophil extracelluláris csapdák jelenléte az "esetek" hörgő aspirációs folyadékában

   A betegpopuláció leírása: A teljes vizsgált populáció és a csoportok teljes leírását elvégzik. A változókat szükség szerint eloszlásuk szerint kell leírni (normális eloszlású változók átlaga és szórása; abnormális eloszlású változók esetén medián és interkvartilis tartomány; kategóriakritériumok gyakorisága és százaléka).

   Elemzés - Az aktivált neutrofilek százalékos arányát reprezentáló változók eloszlását az esetek és a kontrollok között, valamint az egyes másodlagos megítélési kritériumokat feltételes logikai regresszióval hasonlítjuk össze, az illesztési kritériumokhoz igazítva. - Az aktivált neutrofilek százalékos aránya és a a sokk súlyossága, vagy a specifikus IgG szintje és a sokk súlyossága között lineáris tendencia tesztet végeznek egy általános lineáris modellben.

   • El kell végezni az elszenvedett sokk súlyossága alapján meghatározott betegek alcsoportjaiban kapott elemzési eredményeket is.
   • A statisztikai tesztek kétoldalúak lesznek, és az első fokozat kockázatát 5%-ban rögzítik.

   • A vér neutrofilek funkcionális paramétereinek leírása alapstádiumban vagy neuromuszkuláris blokkoló gyógyszer-IgG komplexekkel végzett stimuláció után (FcR-ek és aktivációs markerek expressziója, mediátorok felszabadulása, NET-ek indukciója), valamint a vérsejtek "klasszikus" immunológiai paramétereinek leírása. anafilaxiás sokk neuromuszkuláris blokkoló gyógyszerekre (prick-teszt eredményei, a bazofilek ex vivo aktivációs potenciálja).

     5 kiegészítő vizsgálatot végeznek a NASA-vizsgálatban résztvevő betegek mintáin:

   • IPAAQ (Az anti-kvaterner ammónium antitestek azonosítása és kóros hatásai), Mivel további 10 ml szérummintára lesz szükség, az IPAAQ vizsgálatban részt vevő minden betegtől külön aláírt beleegyezést kell beszerezni. Ezt a szérummintát az anafilaxiás sokk után 6-10 héttel tervezett allergológiai vizit során veszik.

   A tanulmány célja az anti-kvaterner ammónium antitestek különböző IgG alosztályainak mennyiségi meghatározása, azonosítása és tisztítása az érzéstelenítés során anafilaxiás sokkon átesett betegek szérumában. Az antikvaterner ammónium antitestekből és egy neuromuszkuláris blokkoló szerből álló immunkomplexek humán IgG receptorokhoz való kötődési és/vagy humán neutrofilek és bazofilek in vitro aktiváló képességét értékelik. Ez az elemzés lehetővé teszi annak meghatározását, hogy az anti-kvaterner ammónium IgG-neuromuszkuláris blokkoló ágens komplexek patogének lehetnek-e, és validálni az anti-kvaterner ammónium IgG diagnosztikai tesztet, a normál klinikai gyakorlat során végzett anti-kvaterner ammónium IgE teszt mellett.

   • NASAmAbs: Kvaterner ammónium ellen irányuló memória B limfociták (különösen IgG vagy IgE+) különböző populációit izolálják két olyan „eset” PBMC-jéből, amelyek beleegyeztek, hogy részt vegyenek a NASAmAbs vizsgálatban, áramlási citometriával, kvaterner ammónium (QA) alkalmazásával. fluoreszcens fehérjéhez (pl. KLH) kapcsolva. Az egyes B-sejtek által expresszált nehéz- és könnyűláncú immunglobulinok (IgH és IgL) variábilis doménjeit kódoló géneket először RT-PCR-rel amplifikáljuk, majd az immunglobulinok konstans doménjeit kódoló vektorokba klónozzuk. Ezeket a vektorokat sejtvonalakba transzfektáljuk, és az eredményül kapott rekombináns monoklonális antitesteket (kiméra humán-egér) állítjuk elő, és jellemezzük a QA neuromuszkuláris blokkoló ágensekkel szembeni specifikus reaktivitás (ELISA-hoz), a ligandum iránti affinitás (mágneses rezonancia felület módszerével) szempontjából. ), valamint poli- és önreaktivitás (ELISA-val és indirekt immunfluoreszcenciával). A rekombináns antitest sejteket in vitro aktiváló képességét antigén (QA vagy NMBA) jelenlétében, valamint anafilaxiás sokkot in vivo indukáló képességét értékeljük olyan transzgenikus egérmodellekben, amelyek az antitestre humán receptort expresszálnak.

   A projekt célja humán rekombináns anti-kvaterner ammónium antitestek előállítása a patológiás potenciáljuk (anafilatogén) felmérésére.

   A NASAmAbs vizsgálat részeként 1 további 250 ml-es EDTA vérzseb gyűjtésére kerül sor akár az allergológussal folytatott konzultáció során, akár az erre irányuló látogatás során.

   - NASA LYMPHAQ: A gyógyszer-allergénekre specifikus T-sejtek jelenlétét dokumentálják a penicillinallergiában, de jelenlétüket és jellemzőit az izomrelaxánsokkal szembeni közvetlen allergia esetében nem írták le. Kiegészítő vizsgálatunk célja ezen T-sejtek specifikus aktiválási tesztekkel történő kiemelése, fenotípusos jellemzése, számszerűsítése és gyakoriságuk összehasonlítása az egészséges donorokéval.

   Ennek a kiegészítő vizsgálatnak a célja a kvaterner ammónium T-sejt-specifikus populációinak azonosítása NMBA-ra érzékeny betegekben.

   A kutatást a sokk utáni látogatás során már izolált mononukleáris sejteken végzik majd a NASA-tanulmány részeként.

   • NASA Quin: Egy közelmúltbeli tanulmányban Dr. ROUZAIRE csapata feltárta a neuromuszkuláris blokkoló gyógyszerrel szembeni szenzibilizáció magas prevalenciáját 17 kinolonra allergiás betegnél: 53%, szemben a 3,4%-kal a kontroll populációban. A folkodinhoz hasonlóan a kinolonok is a neuromuszkuláris blokkoló szerek érzékenyítésének egyik módja lehet.

   Ennek a kiegészítő projektnek az a célja, hogy egy nagyobb kohorszban megerősítse a szenzibilizáció összefüggését e két gyógyszerosztály, a neuromuszkuláris blokkoló szerek és a kinolonok között.

   A NASAQuin tanulmány részeként nem gyűjtenek további vérmintát. A kutatást a NASA tanulmány részeként konzervált szérum és/vagy plazma alikvot részein végzik majd. A vizsgálathoz 300 µl-es alikvot részt használunk fel.

   • NASA-CAT: Az anafilaxia önmagában vagy adrenalin beadása során szívbetegséget okozhat. A szívizom érintettségének amplitúdója, gyakorisága és patofiziológiája nem ismert.

   A „NASA-CAT” kiegészítő vizsgálat célja a kialakult plazma szívizom-biomarkerek felhasználásával meghatározni a szívizom-sérülések prevalenciáját az anesztetikumokkal összefüggő anafilaxia során, valamint az adrenalin szerepét ebben a sérülésben. Az adrenalin egy katekolamin, amelyet súlyos anafilaxiás sokk esetén intravénásan kell beadni. Az adrenalin érösszehúzó tulajdonságai miatt azonnali vérnyomás helyreállítást tesz lehetővé. Az adrenalinnak a koszorúerekre és a szívizomra gyakorolt ​​káros hatásait leírták akut szívelégtelenségben. Hasonló hatások létezése anafilaxiában nem ismert.

   A „NASA-CAT” tanulmány célja az anafilaxiás szívizom érintettségének felmérése és az adrenalin szerepének meghatározása ebben a sérülésben.

   A „NASA-CAT” kiegészítő vizsgálat részeként nem vesznek további vérmintát. A szívizom biomarkereinek (troponin-túlérzékeny, natriuretikus peptidek, adrenomedullin, kopeptin) adagolása a NASA vizsgálat részeként tárolt szérumból és/vagy plazmából származó 500μl-es mintákon történik.