Rolle der Neutrophilenaktivierung bei der Anaphylaxie gegen neuromuskuläre Blocker (NASA)

Fallkontrollstudie mit einer 6,10-wöchigen Nachverfolgung der Fälle

Auswahl der Fälle:

Einschlusskriterien: Jeder Patient ab 18 Jahren:

Vorliegen klinischer Symptome, die mit einer perioperativen anaphylaktischen Reaktion auf neuromuskuläre Blocker vereinbar sind, unabhängig vom Grad der anaphylaktischen Reaktion, die gemäß den französischen Richtlinien zum Patientenmanagement von 2011 behandelt wurde (vgl. Anhang 5) Nichteinschlusskriterien: Patient stirbt während des anaphylaktischen Schocks

Auswahl der Kontrollen: Eine Kontrolle für jeden Fall wird eingeschlossen. Kontrollen werden ausschließlich im Krankenhaus BICHAT rekrutiert. Kontrollen sollten folgendem entsprechen:

Einschlusskriterien: Jeder Patient ab 18 Jahren, der wegen eines chirurgischen Eingriffs, der eine Injektion eines neuromuskulär blockierenden Arzneimittels erfordert, ins Krankenhaus eingeliefert wurde, ohne eine anaphylaktische Reaktion zu entwickeln, der über die Einzelheiten der Studie informiert worden war und der Teilnahme an dieser Studie zugestimmt hatte

Nichteinschlusskriterien: schwangere Frauen NB: Wenn ein als Kontrollpatientin rekrutierter Patient an einer anaphylaktischen Reaktion nach einer neuromuskulär blockierenden Arzneimittelinjektion leidet, wird dieser Patient als Fall betrachtet und andere Kontrollpersonen gepaart, eine mit diesem neuen Fall und eine mit dem Original Fall Patient.

Paarung: Kontrollen werden basierend auf den folgenden Kriterien mit Fällen gepaart:

- Alter: +/- 5 Jahre

• Geschlecht
• Infektionsstatus: infiziert/nicht infiziert
• Art der Operation: Die verschiedenen Unterklassen werden wie folgt klassifiziert: Orthopädie, Neurochirurgie/Viszeralchirurgie, Urologie, Gynäkologie/Gefäßchirurgie, Herzchirurgie, Thorako-/Kiefer-Gesichtschirurgie, Augenheilkunde, HNO/Sonstige.
• Pharmakologische Klasse des neuromuskulären Blockers, der für Operationen verwendet wird

Studiendauer: Gesamtdauer: 26 Monate Einschlusszeitraum: 24 Monate

Dauer der Teilnahme eines Patienten:

Fälle: 6 bis 10 Wochen Kontrollen: am Tag der Operation

Probenentnahme Fälle: Zum Zeitpunkt des Schocks (Blut- und Plasmaprobe und, falls für den Patienten erforderlich, Bronchialaspirationsflüssigkeit) und während der Allergologie Anästhesie konsultieren 6 bis 10 Wochen nach anaphylaktischer Reaktion Kontrollen: Blut- und Plasmaprobe nach der Injektion der Injektion von neuromuskulär blockierenden Medikamenten.

Alle für diese Studie erforderlichen Blutentnahmen (und eventuell die Aspiration von Bronchialflüssigkeiten) werden während der normalen klinischen Behandlung von Fall- und Kontrollpatienten durchgeführt, ohne zusätzliche oder unkonventionelle Eingriffe, Diagnosen oder Patientenüberwachung (nicht-interventionelle Studie). . Überzählige Blutröhrchen werden zusätzlich zu den während der normalen klinischen Praxis gesammelten (10 ml auf Trockenröhrchen für Serum/Plasma und 10 ml auf EDTA-Röhrchen) zur gleichen Zeit (Fall und Kontrollen) entnommen, und die bronchiale Aspirationsflüssigkeit wird zur Analyse aufbewahrt anstatt weggeworfen zu werden.

Ein anaphylaktischer Schock durch einen neuromuskulären Blocker während der Anästhesie tritt innerhalb von Minuten nach der Injektion/Perfusion auf. Proben von Fallpatienten werden daher in den 30 bis 60 Minuten nach der Injektion/Perfusion des neuromuskulären Blockers gesammelt, wie sie bereits während der Operation durchgeführt wird, und wenn sich der Zustand des Patienten stabilisiert hat. Die Forscher gehen davon aus, dass bei den meisten, wenn nicht allen Fallpatienten keine chirurgischen Einschnitte vorgenommen werden, da die anaphylaktischen Reaktionen auftreten, bevor Einschnitte möglich sind, d. h. unmittelbar nach der Injektion/Perfusion des neuromuskulären Blockers. Proben von Kontrollpatienten werden daher kurz nach der Exposition gegenüber einem neuromuskulären Blocker und vor der Durchführung chirurgischer Einschnitte entnommen, um die durch diesen chirurgischen Eingriff induzierten Störungen zu vermeiden, insbesondere in Bezug auf die Neutrophilenaktivierung

Speziell für diese Studie entnommenes Blutvolumen:

• Fall Patient: 10 ml nach der anaphylaktischen Reaktion und während der Allergologie-Anästhesie konsultieren 6 bis 10 Wochen nach dem Schock le choc.
• Kontrollpatienten: 20 ml nach Injektion eines neuromuskulär blockierenden Arzneimittels In Lithiumheparinat gesammelte Proben für die zellbasierte Studie werden am Tag der anaphylaktischen Reaktion und am Tag der Allergologie-Anästhesie-Konsultation von einem autorisierten Zustelldienst an Unity Allergologic Molecular et Cellularize am Institut Pasteur.

Auf Trockenröhrchen entnommene Proben (Serumprobe) werden im Sero-Tec des Krankenhauses BICHAT aufbewahrt und Serien von Aliquots auf Anfrage an das Institut Pasteur geschickt. Identische Aliquots werden verwendet, um Antiquartäres Ammonium-spezifisches IgG und spezifisches IgE zu dosieren, wie dies derzeit an der Unity d'Immunologic Autoimmunity et Hypersensibility am Hospital BICHAT durchgeführt wird.

Wenn durchgeführt, werden bronchiale Aspirationsflüssigkeiten teilweise für die Untersuchung von NETs in der Unity d'Immunologic Autoimmunity et Hypersensibility am Krankenhaus BICHAT und teilweise für die Analyse des Zellinhalts und der PAF-Spiegel am Institut Pasteur aufbewahrt und entsprechend abgegeben Tag in den jeweiligen Laboren.

Kutane Pricktests werden während der Allergologie-Anästhesie-Konsultation 6 bis 10 Wochen nach der anaphylaktischen Reaktion durchgeführt.

Nach jeder Aufnahme sendet jedes Krankenhaus gemäß der aktuellen medizinischen Praxis Informationen über den Patienten: Alter, Geschlecht, Art der geplanten Operation, Art der verwendeten Anästhetika, Vorgeschichte von atopischen Ereignissen, einschließlich Asthma, Nahrungsmittel- oder Arzneimittelallergie, Komorbiditätsfaktoren. Kontrollpatienten werden nur im Krankenhaus BICHAT aufgenommen.

Hauptentscheidungskriterien:

1. Prozentsatz der zirkulierenden aktivierten Neutrophilen in der Patientengruppe unmittelbar nach einem durch ein neuromuskulär blockierendes Medikament induzierten Schock (Fall) im Vergleich zu der Gruppe von Patienten, die einem neuromuskulär blockierenden Medikament während der Anästhesie ausgesetzt waren, ohne einen Schock zu entwickeln (Kontrolle). Dieses Maß basiert auf der Intensität der Expression des Aktivierungsmarkers CD62L (L-Selectin) durch Neutrophile im Blut unter Verwendung von Durchflusszytometrie. Unsere vorläufigen Daten zeigen, dass die mittlere Fluoreszenzintensität (MFI) von CD62L > 450 ist, wenn „nicht aktivierte“ Neutrophile betrachtet werden, und CD62L(MFI) < 300, wenn „aktivierte“ Neutrophile betrachtet werden.
2. PAF-Spiegel im Plasma von "Fällen" als im Plasma von "Kontrollen".

Sekundäre Beurteilungskriterien:

1. Konzentrationen von antiquartärem Ammonium-spezifischem IgG im Plasma von „Fällen“ als im Plasma von „Kontrollen“.
2. Ex-vivo-Aktivierungskapazität von Blutneutrophilen in Gegenwart von neuromuskulär blockierenden Arzneimittel-IgG-Immunkomplexen

3. Vorhandensein von extrazellulären Neutrophilenfallen in der bronchialen Aspirationsflüssigkeit von "Fällen"

   Beschreibung der Patientenpopulation: Eine vollständige Beschreibung der gesamten untersuchten Population und der Gruppen wird durchgeführt. Variablen werden entsprechend ihrer Verteilung beschrieben (Mittelwert und Standardabweichung für Variablen mit normaler Verteilung; Median und Interquartilbereich für Variablen mit abnormaler Verteilung; Häufigkeit und Prozentsatz für Kategoriekriterien).

   Analyse – Die Verteilung der Variablen, die den Prozentsatz aktivierter Neutrophiler zwischen Fällen und Kontrollen darstellen, sowie alle sekundären Beurteilungskriterien werden unter Verwendung einer bedingten logischen Regression verglichen, wobei die Übereinstimmungskriterien angepasst werden. – Um die Korrelation zwischen dem Prozentsatz aktivierter Neutrophiler und der zu bewerten Schwere des Schocks oder zwischen dem Niveau des spezifischen IgG und der Schwere des Schocks wird ein linearer Tendenztest in einem allgemeinen linearen Modell durchgeführt.

   • Es wird auch eine Analyse der Ergebnisse durchgeführt, die in Untergruppen von Patienten ermittelt wurden, die auf der Grundlage der Schwere des erlittenen Schocks definiert wurden
   • Statistische Tests werden bilateral durchgeführt und das Risiko ersten Grades wird auf 5 % festgelegt.

   • Beschreibung der funktionellen Parameter von Neutrophilen im Blut im Basalstadium oder nach Stimulation mit neuromuskulären Blocker-IgG-Komplexen (Expression von FcRs und von Aktivierungsmarkern, Freisetzung von Mediatoren, Induktion von NETs) und Beschreibung der "klassischen" immunologischen Parameter der anaphylaktischer Schock durch neuromuskuläre Blocker (Prick-Test-Ergebnisse, Ex-vivo-Aktivierungspotenzial von Basophilen).

     5 ergänzende Studien werden an Proben von Patienten durchgeführt, die in die NASA-Studie aufgenommen wurden:

   • IPAAQ (Identifikation und pathologische Wirkungen von Anti-Quaternären Ammonium-Antikörpern). Da eine zusätzliche 10-ml-Probe von Seren erforderlich ist, wird von jedem Patienten, der in die IPAAQ-Studie aufgenommen wird, eine spezifische unterschriebene Zustimmung eingeholt. Diese Serumprobe wird während des allergologischen Besuchs genommen, der 6 bis 10 Wochen nach dem anaphylaktischen Schock geplant ist.

   Das Ziel dieser Studie ist die Quantifizierung, Identifizierung und Aufreinigung der verschiedenen IgG-Unterklassen von Anti-Quarter-Ammonium-Antikörpern in den Seren von Patienten, die während der Anästhesie einen anaphylaktischen Schock erlitten haben. Die Fähigkeit von Immunkomplexen, die aus Antikörpern gegen quaternäres Ammonium und einem neuromuskulären Blocker bestehen, an menschliche IgG-Rezeptoren zu binden und/oder menschliche Neutrophile und Basophile in vitro zu aktivieren, wird bewertet. Diese Analyse ermöglicht die Feststellung, ob Komplexe aus Anti-Quarternäres-Ammonium-IgG und neuromuskulärem Blocker pathogen sein können, und die Validierung des Anti-Quartäres-Ammonium-IgG-Diagnosetests zusätzlich zum Anti-Quartäres-Ammonium-IgE-Test, der während der normalen klinischen Praxis durchgeführt wird.

   • NASAmAbs: Verschiedene Populationen von Gedächtnis-B-Lymphozyten (insbesondere IgG oder IgE +), die gegen ein quartäres Ammonium gerichtet sind, werden aus PBMCs von zwei „Fällen“ isoliert, die sich bereit erklärt haben, an der NASAmAbs-Studie teilzunehmen, durch Durchflusszytometrie unter Verwendung eines quartären Ammoniums (QA) gekoppelt an ein fluoreszierendes Protein (z. B. KLH). Gene, die die variablen Domänen der Immunglobuline der schweren und leichten Ketten (IgH und IgL) codieren, die von jeder Zelle B exprimiert werden, werden zuerst durch RT-PCR amplifiziert und dann in Vektoren kloniert, die die konstanten Domänen von Immunglobulinen codieren. Diese Vektoren werden in Zelllinien transfiziert und resultierende rekombinante monoklonale Antikörper (Chimäre Mensch-Maus) werden produziert und in Bezug auf spezifische Reaktivität gegen QA neuromuskuläre Blocker (für ELISA), Affinität für den Liganden (durch Verfahren der Magnetresonanzoberfläche ) und Poly- und Selbstreaktivität (durch ELISA und indirekte Immunfluoreszenz). Der rekombinante Antikörper wird auf seine Fähigkeit, Zellen in vitro in Gegenwart von Antigen (QA oder NMBA) zu aktivieren, und auf seine Fähigkeit, in vivo einen anaphylaktischen Schock auszulösen, in transgenen Mausmodellen, die einen menschlichen Rezeptor für den Antikörper exprimieren, bewertet.

   Ziel dieses Projektes ist die Generierung humaner rekombinanter anti-quaternärer Ammonium-Antikörper zur Bewertung ihres pathologischen Potentials (anaphylaktogen).

   Im Rahmen der Studie NASAmAbs wird zu diesem Zweck 1 zusätzliche 250-ml-Tasche EDTA-Blut entnommen, entweder während eines Beratungsgesprächs mit dem Allergologen oder während eines Besuchs.

   - NASA LYMPHAQ: Das Vorhandensein von T-Zellen, die für Arzneimittelallergene spezifisch sind, ist bei Penicillin-Allergien dokumentiert, aber ihr Vorhandensein und ihre Eigenschaften bei der unmittelbaren Allergie gegen Muskelrelaxanzien wurden nicht beschrieben. Der Zweck unserer ergänzenden Studie ist es, diese T-Zellen durch spezifische Aktivierungstests hervorzuheben, phänotypisch zu charakterisieren, zu quantifizieren und ihre Häufigkeit mit der von gesunden Spendern zu vergleichen.

   Das Ziel dieser ergänzenden Studie ist es, T-Zell-spezifische Populationen für quaternäres Ammonium bei NMBA-empfindlichen Patienten zu identifizieren.

   Die Forschung wird an mononukleären Zellen durchgeführt, die bereits während des Post-Schock-Besuchs im Rahmen der NASA-Studie isoliert wurden.

   • NASA Quin: In einer kürzlich durchgeführten Studie hat das Team von Dr. ROUZAIRE bei 17 Patienten, die gegen Chinolone allergisch sind, eine hohe Prävalenz von Sensibilisierungen gegenüber neuromuskulären Blockern festgestellt: 53 % gegenüber 3,4 % in einer Kontrollgruppe. Wie Pholcodin könnten Chinolone somit ein Weg zur Sensibilisierung von neuromuskulären Blockern sein.

   Das Ziel dieses Hilfsprojekts ist es, an einer größeren Kohorte den Zusammenhang der Sensibilisierung zwischen diesen beiden Wirkstoffklassen, neuromuskulären Blockern und Chinolonen, zu bestätigen.

   Im Rahmen der Studie NASAQuin wird keine zusätzliche Blutprobe entnommen. Die Forschung wird an Serum- und/oder Plasmaaliquoten durchgeführt, die im Rahmen der NASA-Studie konserviert wurden. Für den Assay wird ein Aliquot von 300 µl verwendet.

   • NASA-CAT: Anaphylaxie kann allein oder während der Verabreichung von Adrenalin Herzerkrankungen verursachen. Amplitude, Häufigkeit und Pathophysiologie myokardialer Beteiligungen sind unbekannt.

   Ziel der Begleitstudie „NASA-CAT“ ist es, anhand etablierter Plasma-Myokard-Biomarker die Prävalenz von Myokardschädigungen während einer Anaphylaxie im Zusammenhang mit Anästhetika und die Rolle von Adrenalin bei dieser Schädigung zu definieren. Adrenalin ist ein Katecholamin, dessen intravenöse Verabreichung bei schwerer Anaphylaxie empfohlen wird. Adrenalin ermöglicht aufgrund seiner vasokonstriktorischen Eigenschaften die sofortige Wiederherstellung des Blutdrucks. Schädliche Wirkungen von Adrenalin auf Herzkranzgefäße und Myokard wurden bei akuter Herzinsuffizienz beschrieben. Das Vorhandensein ähnlicher Wirkungen bei Anaphylaxie ist nicht bekannt.

   Ziel der Studie „NASA-CAT“ ist es, die myokardiale Beteiligung an der Anaphylaxie zu beurteilen und die Rolle von Adrenalin bei dieser Verletzung zu bestimmen.

   Im Rahmen der Zusatzstudie „NASA-CAT“ wird keine zusätzliche Blutprobe entnommen. Die Dosierung myokardialer Biomarker (Troponin hypersensitiv, natriuretische Peptide, Adrenomedullin, Copeptin) wird an Proben von 500 μl aus Serum und/oder Plasma durchgeführt, die im Rahmen der NASA-Studie eingelagert werden.