Neutrofilaktiveringens roll i anafylaxi till neuromuskulära blockerande medel (NASA)

Fallkontrollstudie, med 6,10 veckors uppföljning av fall

Urval av fall:

Inklusionskriterier: Alla patienter som är 18 år och äldre:

Presenteras med kliniska tecken som är kompatibla med en perioperativ anafylaktisk reaktion på neuromuskulärt blockerande läkemedel, oavsett graden av den anafylaktiska reaktionen som behandlades enligt riktlinjerna för French Patient Management 2011 (jfr. bilaga 5) Icke-inklusionskriterier: patient som dör under den anafylaktiska chocken

Val av kontroller: En kontroll för varje fall kommer att inkluderas. Kontroller kommer att rekryteras enbart på Sjukhuset BICHAT. Kontrollerna ska motsvara följande:

Inklusionskriterier: Alla patienter över 18 år Inlagda på sjukhus för ett kirurgiskt ingrepp som kräver en neuromuskulärt blockerande läkemedelsinjektion, utan att utveckla en anafylaktisk reaktion som hade informerats om studiens detaljer och som hade samtyckt till att delta i denna studie

Icke-inklusionskriterier: gravida kvinnor OBS: Om en patient som rekryteras som kontroll lider av en anafylaktisk reaktion efter neuromuskulärt blockerande läkemedelsinjektion, kommer denna patient att betraktas som ett fall, och andra kontroller paras, en till detta nya fall och en till originalet fallpatient.

Parning: Kontroller kopplas ihop med fall baserat på följande kriterier:

- ålder: +/- 5 år

• kön
• smittsamt status: infekterad/icke infekterad
• typ av kirurgi: de olika underklasserna klassificeras enligt följande: ortopedisk, neurokirurgi/visceral, urologisk, gynekologisk/vaskulär, hjärt-, bröstkäk-/käke-ansiktsbehandling, oftalmologi, ÖNH/Övrigt.
• Farmakologisk klass av det neuromuskulärt blockerande läkemedlet som används för kirurgi

Studiens varaktighet: Total längd: 26 månader Inklusionsperiod: 24 månader

Längd på deltagande för en patient:

Fall: 6 till 10 veckor Kontroller: dagen för operationen

Provtagning Fall: vid tidpunkten för chocken (blod- och plasmaprov, och, när det är nödvändigt för patienten, bronkial aspirationsvätska) och under Allergologianestesi konsultera 6 till 10 veckor efter anafylaktisk reaktion Kontroller: blod- och plasmaprov efter injektionen av neuromuskulärt blockerande läkemedelsinjektion.

All blodprovtagning (och eventuellt aspiration av bronkialvätskor) som krävs för denna studie utförs under normal klinisk hantering av fall- och kontrollpatienter, utan någon ytterligare eller okonventionell procedur för intervention, diagnos eller patientövervakning (icke-interventionsstudie) . Överflödiga blodrör samlas in utöver de som samlas in under normal klinisk praxis (10 ml på torrt rör för serum/plasma och 10 ml på EDTA-rör) samtidigt (fall och kontroller) och bronkial aspirationsvätskan hålls för analys istället för att kasseras.

En anafylaktisk chock för neuromuskulärt blockerande läkemedel under anestesi uppstår några minuter efter injektion/perfusion. Prover från fallpatienter kommer därför att samlas in inom 30 till 60 minuter efter injektion/perfusion av det neuromuskulärt blockerande läkemedlet, eftersom det redan utförs under operationen och när patientens tillstånd har stabiliserats. Utredarna förväntar sig att kirurgiska snitt inte kommer att utföras i de flesta, om inte alla, fallpatienter eftersom de anafylaktiska reaktionerna inträffar innan snitt är möjliga, dvs precis efter injektion/perfusion av det neuromuskulärt blockerande läkemedlet. Prover från kontrollpatienter kommer därför att samlas in kort efter exponering för neuromuskulärt blockerande läkemedel och innan kirurgiska snitt utförs, för att undvika störningar som induceras av denna kirurgiska handling, särskilt när det gäller neutrofilaktivering

Blodvolym som samlats in specifikt för denna studie:

• fall patient: 10 ml efter den anafylaktiska reaktionen, och under Allergologi-Anestesi konsultera 6 till 10 veckor efter chocken le choc.
• Kontrollpatienter: 20 ml efter neuromuskulärt blockerande läkemedelsinjektion Prover som samlats in i litiumheparinat för den cellbaserade studien kommer att skickas dagen för den anafylaktiska reaktionen och dagen för Allergology-Anestesi konsultationen av en auktoriserad leveranstjänst till Unity Allergologic molecular et Cellularise på Institute Pasteur.

Prover som samlas in på torra rör (serumprov) kommer att förvaras i sjukhusets BICHAT sero-tec, och serier av alikvoter skickas till Institute Pasteur på begäran. Identiska alikvoter kommer att användas för att dosera antikvartärt ammoniumspecifikt IgG och specifikt IgE som för närvarande utförs vid Unity d'Immunologic Autoimmunity et Hypersensibility vid Hospital BICHAT.

När de utförs kommer bronkial aspirationsvätskor att hållas delvis för studien av NET i Unity d'Immunologic Autoimmunity et Hypersensibility vid Hospital BICHAT, och delvis för analys av cellulärt innehåll och PAF-nivåer vid Institute Pasteur, och levererade följaktligen samma dag i respektive laboratorier.

Kutana sticktester kommer att utföras under Allergologi-Anestesi konsultationen 6 till 10 veckor efter anafylaktisk reaktion.

Efter varje inkludering kommer varje sjukhus att skicka, eftersom det är aktuell medicinsk praxis, information om patienten: ålder, kön, typ av operation som var planerad, typ av anestetika som använts, historia av atopiska händelser inklusive astma, allergi mot mat eller läkemedel, samsjuklighetsfaktorer. Kontrollpatienter kommer endast att inkluderas på sjukhus BICHAT.

Huvudkriterier för bedömning:

1. Procentandel av cirkulerande aktiverade neutrofiler i patientgruppen omedelbart efter en neuromuskulärt blockerande läkemedelsinducerad chock (fall) jämfört med den hos gruppen patienter som exponerats för neuromuskulärt blockerande läkemedel under anestesi utan att utveckla en chock (kontroll). Detta mått kommer att baseras på intensiteten av expression av aktiveringsmarkören CD62L (L-selektin) av blodneutrofiler med användning av flödescytometri. Våra preliminära data indikerar att den genomsnittliga fluorescensintensiteten (MFI) för CD62L är >450 när man beaktar "icke-aktiverade" neutrofiler, och CD62L(MFI) <300 när man överväger "aktiverade" neutrofiler.
2. Nivåer av PAF i plasma av "fall" än i plasma av "kontroller".

Sekundära bedömningskriterier:

1. Nivåer av anti-kvartärt ammoniumspecifikt IgG i plasman av "fall" än i plasman av "kontroller".
2. Ex vivo aktiveringskapacitet av blodneutrofiler i närvaro av neuromuskulärt blockerande läkemedel-IgG-immunkomplex

3. Förekomst av neutrofila extracellulära fällor i bronkial aspirationsvätskan i "fall"

   Beskrivning av patientpopulationen: En fullständig beskrivning av hela den studerade populationen och av grupperna kommer att göras. Variabler kommer att beskrivas enligt deras fördelning som lämpligt (medelvärde och standardavvikelse för variabler med normalfördelning; median- och interkvartilintervall för variabler med onormala fördelningar; frekvens och procent för kategorikriterier).

   Analys - Fördelningen av variabler som representerar procentandelen aktiverade neutrofiler mellan fall och kontroller, såväl som varje sekundärt bedömningskriterie kommer att jämföras med hjälp av en betingad logisk regression, justering av matchningskriterierna - För att utvärdera korrelationen mellan procentandelen aktiverade neutrofiler och chockens svårighetsgrad, eller mellan nivån av specifikt IgG och chockens svårighetsgrad, kommer ett linjärt tendenstest i en generell linjär modell att utföras.

   • Ett analysresultat som erhållits i undergrupper av patienter definierade baserat på svårighetsgraden av den chock de led av kommer också att utföras
   • Statistiska tester kommer att vara bilaterala och risken för första graden kommer att fastställas till 5 %.

   • Beskrivning av de funktionella parametrarna för blodneutrofiler i basalstadiet eller efter stimulering med neuromuskulärt blockerande läkemedel-IgG-komplex (uttryck av FcR och aktiveringsmarkörer, frisättning av mediatorer, induktion av NET) och beskrivning av de "klassiska" immunologiska parametrarna för anafylaktisk chock mot neuromuskulärt blockerande läkemedel (pricktestresultat, ex vivo aktiveringspotential för basofiler).

     Fem kompletterande studier kommer att utföras på prover från patienter som ingår i NASA-studien:

   • IPAAQ (Identifiering och patologiska effekter av anti-kvartära ammoniumantikroppar), Eftersom det kommer att kräva ytterligare 10 ml prov av sera, kommer ett specifikt undertecknat samtycke att erhållas från varje patient som ingår i IPAAQ-studien. Detta serumprov kommer att tas under det allergologbesök som är planerat 6 till 10 veckor efter anafylaktisk chock.

   Syftet med denna studie är att kvantifiera, identifiera och rena de olika IgG-subklasserna av anti-kvartära ammoniumantikroppar i sera från patienter som har genomgått en anafylaktisk chock under anestesi. Förmågan hos immunkomplex, sammansatta av anti-kvartära ammoniumantikroppar och ett neuromuskulärt blockerande medel, att binda humana IgG-receptorer och/eller aktivera humana neutrofiler och basofiler in vitro kommer att utvärderas. Denna analys gör det möjligt att avgöra om komplex av antikvartärt ammonium-IgG-neuromuskulärt blockerande medel kan vara patogena, och validera det diagnostiska testet för antikvartärt ammonium-IgG, utöver det anti-kvartära ammonium-IgE-test som utförs under normal klinisk praxis.

   • NASAmAbs: Olika populationer av minnes B-lymfocyter (särskilt IgG eller IgE+) riktade mot ett kvartärt ammonium kommer att isoleras från PBMC från två "fall" som har gått med på att delta i studien NASAmAbs, genom flödescytometri med användning av en kvartär ammonium (QA) kopplat till ett fluorescerande protein (t.ex. KLH). Gener som kodar för de variabla domänerna av de tunga och lätta kedjornas immunglobuliner (IgH och IgL) som uttrycks av varje cell B kommer först att amplifieras med RT-PCR och sedan klonas in i vektorer som kodar för de konstanta domänerna av immunglobuliner. Dessa vektorer kommer att transfekteras in i cellinjer och resulterande rekombinanta monoklonala antikroppar (chimär människa-mus) kommer att produceras och karakteriseras i termer av specifik reaktivitet mot QA neuromuskulära blockerande medel (för ELISA), affinitet för liganden (genom metod för magnetisk resonansyta) ) och poly- och självreaktivitet (genom ELISA och indirekt immunfluorescens). Den rekombinanta antikroppen kommer att utvärderas med avseende på deras förmåga att aktivera celler in vitro i närvaro av antigen (QA eller NMBA) och med avseende på deras förmåga att inducera anafylaktisk chock in vivo, i transgena musmodeller som uttrycker human receptor för antikroppen.

   Syftet med detta projekt är att generera humana rekombinanta antikvartära ammoniumantikroppar för att bedöma deras patologiska potential (anafylaktogena).

   Som en del av studien NASAmAbs kommer 1 ytterligare 250 ml ficka med blod-EDTA att samlas in antingen under ett konsultation med allergologen antingen under ett besök för detta ändamål.

   - NASA LYMPHAQ: Förekomsten av T-celler specifika för läkemedelsallergener är dokumenterad vid allergi mot penicillin, men deras närvaro och egenskaper i den omedelbara allergin mot muskelavslappnande medel har inte beskrivits. Syftet med vår kompletterande studie är att lyfta fram dessa T-celler genom specifika aktiveringstester, för att karakterisera fenotypiskt, kvantifiera och jämföra deras frekvens med friska donatorer.

   Syftet med denna kompletterande studie är att identifiera T-cellsspecifika populationer för kvartärt ammonium hos patienter som är känsliga för NMBA.

   Forskningen kommer att utföras på mononukleära celler som redan isolerats under besöket efter chock som en del av NASA-studien.

   • NASA Quin: I en nyligen genomförd studie avslöjade teamet av Dr ROUZAIRE en hög prevalens av sensibilisering mot neuromuskulärt blockerande läkemedel hos 17 patienter som är allergiska mot kinoloner: 53 % mot 3,4 % i en kontrollpopulation. Liksom med folkodin kan således kinoloner vara ett sätt att sensibilisera neuromuskulära blockerande medel.

   Syftet med detta kompletterande projekt är att på en större kohort bekräfta sambandet mellan sensibilisering mellan dessa två läkemedelsklasser, neuromuskulära blockerande medel och kinoloner.

   Som en del av studien NASAQuin kommer inget ytterligare blodprov att samlas in. Forskningen kommer att utföras på alikvoter av serum och/eller plasma som konserverats som en del av studien NASA. En alikvot på 300 µl kommer att användas för analysen.

   • NASA-CAT: Anafylaxi kan ensamt eller under administrering av adrenalin orsaka hjärtsjukdom. Amplituden, frekvensen och patofysiologin för myokardingrepp är okända.

   Syftet med den kompletterande studien "NASA-CAT" är att med hjälp av etablerade plasmamyokardiella biomarkörer definiera förekomsten av myokardskada under anafylaxi relaterad till anestesimedel och adrenalins roll i denna skada. Adrenalin är en katekolamin som rekommenderas att administreras intravenöst vid svår anafylaxi. Adrenalin gör det möjligt att omedelbart återställa blodtrycket på grund av dess vasokonstriktoregenskaper. Skadliga effekter av adrenalin på kranskärl och myokard har beskrivits vid akut hjärtsvikt. Förekomsten av liknande effekter vid anafylaxi är inte känd.

   Syftet med studien "NASA-CAT" är att bedöma myokardinblandning i anafylaxi och bestämma adrenalins roll i denna skada.

   Som en del av sidostudien "NASA-CAT" kommer inget ytterligare blodprov att samlas in. Doseringen av myokardbiomarkörer (troponinöverkänsliga, natriuretiska peptider, adrenomedullin, copeptin) kommer att utföras på prover om 500 μl från serum och/eller plasma som lagras i som en del av NASA-studien.