De rol van neutrofielactivering bij anafylaxie voor neuromusculaire blokkers (NASA)

Case-control studie, met een follow-up van 6,10 weken op gevallen

Selectie van gevallen:

Inclusiecriteria: Elke patiënt van 18 jaar en ouder:

Klinische symptomen vertonen die passen bij een perioperatieve anafylactische reactie op neuromusculair blokkerende geneesmiddelen, ongeacht de graad van de anafylactische reactie. bijlage 5) Niet-inclusiecriteria: patiënt sterft tijdens de anafylactische shock

Selectie van controles: Eén controle voor elk geval zal worden opgenomen. De controles worden uitsluitend aangeworven in het Ziekenhuis BICHAT. De controles moeten overeenkomen met het volgende:

Inclusiecriteria: Elke patiënt van 18 jaar en ouder die in het ziekenhuis is opgenomen voor een chirurgische ingreep waarvoor een neuromusculair blokkerende medicijninjectie nodig is, zonder een anafylactische reactie te ontwikkelen die op de hoogte is gebracht van de bijzonderheden van het onderzoek en die heeft ingestemd met deelname aan dit onderzoek

Criteria voor niet-inclusie: zwangere vrouwen NB: Als een patiënt die als controle is gerekruteerd, lijdt aan een anafylactische reactie na neuromusculair blokkerende medicijninjectie, wordt deze patiënt als een casus beschouwd en worden andere controles gekoppeld, één aan deze nieuwe casus en één aan de oorspronkelijke casus patiënt.

Koppelen: controles worden gekoppeld aan cases op basis van de volgende criteria:

- leeftijd :+/- 5 jaar

• geslacht
• besmettelijke status: besmet/niet besmet
• type operatie: de verschillende subklassen zijn als volgt geclassificeerd: orthopedisch, neurochirurgie/visceraal, urologisch, gynaecologisch/vasculair, cardiaal, thoraco/maxillofaciaal, oftalmologie, KNO/overig.
• Farmacologische klasse van het neuromusculair blokkerende medicijn dat wordt gebruikt voor chirurgie

Duur van de studie: Totale duur: 26 maanden Inclusieperiode: 24 maanden

Duur van deelname voor een patiënt:

Gevallen: 6 tot 10 weken Controles: de dag van de operatie

Monsterafname Gevallen: op het moment van de shock (bloed- en plasmamonster en, indien nodig voor de patiënt, bronchiale aspiratievloeistof) en tijdens het Allergologie Anesthesieconsult 6 tot 10 weken na anafylactische reactie Controles: bloed- en plasmamonster na de injectie van neuromusculair blokkerende medicijninjectie.

Alle bloedafnames (en uiteindelijk aspiratie van bronchiale vloeistoffen) die nodig zijn voor deze studie worden uitgevoerd tijdens de normale klinische behandeling van casus- en controlepatiënten, zonder enige aanvullende of niet-conventionele procedure van interventie, diagnose of patiëntmonitoring (niet-interventionele studie) . Boventallige bloedbuisjes worden tegelijkertijd verzameld naast de bloedbuisjes die tijdens de normale klinische praktijk worden verzameld (10 ml op droge buis voor serum/plasma en 10 ml op EDTA-buisje) (casus en controles) en de bronchiale aspiratievloeistof wordt bewaard voor analyse in plaats van weggegooid te worden.

Een anafylactische shock door het neuromusculair blokkerende geneesmiddel tijdens de anesthesie treedt binnen enkele minuten na injectie/perfusie op. Monsters van casuspatiënten zullen daarom worden verzameld in de 30 tot 60 minuten na injectie/perfusie van het neuromusculair blokkerende medicijn, zoals dat momenteel al wordt gedaan tijdens de operatie en wanneer de toestand van de patiënt is gestabiliseerd. De onderzoekers verwachten dat chirurgische incisies niet zullen worden uitgevoerd bij de meeste, zo niet alle patiënten, aangezien de anafylactische reacties optreden voordat incisies mogelijk zijn, d.w.z. vlak na injectie/perfusie van het neuromusculair blokkerende medicijn. Monsters van controlepatiënten zullen daarom worden verzameld kort na blootstelling aan neuromusculair blokkerende medicijnen en voordat chirurgische incisies worden uitgevoerd, om de verstoringen veroorzaakt door deze chirurgische handeling te voorkomen, vooral met betrekking tot de activering van neutrofielen.

Bloedvolume dat speciaal voor dit onderzoek is verzameld:

• casus patiënt: 10 ml na de anafylactische reactie, en tijdens het Allergologie-Anesthesie consult 6 tot 10 weken na de shock le choc.
• Controlepatiënten: 20 ml na injectie van het neuromusculair blokkerende geneesmiddel. Monsters verzameld in lithiumheparinaat voor de celgebaseerde studie zullen op de dag van de anafylactische reactie en de dag van het Allergologie-Anesthesie-consult door een geautoriseerde bezorgdienst naar de Unity Allergologische moleculaire instelling worden gestuurd Cellulariseer bij Instituut Pasteur.

Monsters verzameld op droge buisjes (serummonster) zullen worden ondergebracht in de sero-tec van ziekenhuis BICHAT, en reeksen aliquots worden op verzoek naar Instituut Pasteur gestuurd. Identieke aliquots zullen worden gebruikt om anti quaternair ammonium specifiek IgG en specifiek IgE te doseren, zoals momenteel wordt uitgevoerd bij de Unity d'Immunologic Autoimmunity et Hypersensibility in ziekenhuis BICHAT.

Wanneer uitgevoerd, zullen bronchiale aspiratievloeistoffen gedeeltelijk worden bewaard voor de studie van NET's in de Unity d'Immunologic Autoimmunity et Hypersensibility in het BICHAT-ziekenhuis, en gedeeltelijk voor analyse van cellulaire inhoud en PAF-niveaus in het Institute Pasteur, en dienovereenkomstig hetzelfde afgeleverd dag in de respectievelijke laboratoria.

Huidpriktesten worden uitgevoerd tijdens het Allergologie-Anesthesie consult 6 tot 10 weken na de anafylactische reactie.

Na elke opname zal elk ziekenhuis, zoals de huidige medische praktijk is, informatie over de patiënt sturen: leeftijd, geslacht, type operatie dat was gepland, aard van de gebruikte anesthetica, voorgeschiedenis van atopische gebeurtenissen, waaronder astma, allergie voor voedsel of medicijnen, comorbiditeit factoren. Controlepatiënten zullen enkel opgenomen worden in Ziekenhuis BICHAT.

Belangrijkste beoordelingscriteria:

1. Percentage circulerende geactiveerde neutrofielen in de groep patiënten direct na een door een neuromusculair blokkerend geneesmiddel veroorzaakte shock (geval) in vergelijking met dat van de groep patiënten die tijdens anesthesie werden blootgesteld aan een neuromusculair blokkerend geneesmiddel zonder een shock te ontwikkelen (controle). Deze meting zal gebaseerd zijn op de expressie-intensiteit van de activeringsmarker CD62L (L-selectine) door bloedneutrofielen met behulp van flowcytometrie. Onze voorlopige gegevens geven aan dat de gemiddelde fluorescentie-intensiteit (MFI) van CD62L> 450 is wanneer "niet-geactiveerde" neutrofielen worden beschouwd, en CD62L (MFI) <300 wanneer "geactiveerde" neutrofielen worden beschouwd.
2. Niveaus van PAF in het plasma van "gevallen" dan in het plasma van "controles".

Secundaire beoordelingscriteria:

1. Niveaus van anti-quaternair ammonium-specifiek IgG in het plasma van "gevallen" dan in het plasma van "controles".
2. Ex vivo activeringscapaciteit van bloedneutrofielen in aanwezigheid van neuromusculair blokkerende geneesmiddel-IgG-immuuncomplexen

3. Aanwezigheid van neutrofielen extracellulaire vallen in de bronchiale aspiratievloeistof van "gevallen"

   Beschrijving van de patiëntenpopulatie: Er zal een volledige beschrijving van de gehele bestudeerde populatie en van de groepen worden uitgevoerd. Variabelen zullen worden beschreven volgens hun geschikte verdeling (gemiddelde en standaarddeviatie voor variabelen met een normale verdeling; mediaan en interkwartielbereik voor variabelen met abnormale verdelingen; frequentie en percentage voor categoriecriteria).

   Analyse - De verdeling van variabelen die het percentage geactiveerde neutrofielen tussen gevallen en controles vertegenwoordigen, evenals elk secundair beoordelingscriterium, zal worden vergeleken met behulp van een voorwaardelijke logische regressie, waarbij de overeenkomende criteria worden aangepast - Om de correlatie tussen het percentage geactiveerde neutrofielen en de ernst van de schok, of tussen het niveau van specifiek IgG en de ernst van de schok, zal een lineaire tendenstest in een algemeen lineair model worden uitgevoerd.

   • Er zullen ook analyseresultaten worden uitgevoerd die zijn verkregen in subgroepen van patiënten die zijn gedefinieerd op basis van de ernst van de shock waaraan ze hebben geleden
   • Statistische tests zullen bilateraal zijn en het risico van eerste graad wordt vastgesteld op 5%.

   • Beschrijving van de functionele parameters van bloedneutrofielen in het basale stadium of na stimulatie met neuromusculair blokkerende geneesmiddel-IgG-complexen (expressie van FcR's en activeringsmarkers, afgifte van mediatoren, inductie van NET's), en beschrijving van de "klassieke" immunologische parameters van de anafylactische shock voor neuromusculair blokkerende medicijnen (priktestresultaten, ex vivo activeringspotentieel van basofielen).

     Er zullen 5 aanvullende onderzoeken worden uitgevoerd op monsters van patiënten die zijn opgenomen in de NASA-studie:

   • IPAAQ (Identificatie en pathologische effecten van anti-quaternaire ammoniumantilichamen). Aangezien er een extra monster van 10 ml sera nodig is, zal een specifieke ondertekende toestemming worden verkregen van elke patiënt die deelneemt aan de IPAAQ-studie. Dit serummonster zal worden genomen tijdens het allergologiebezoek dat 6 tot 10 weken na de anafylactische shock is gepland.

   Het doel van deze studie is het kwantificeren, identificeren en zuiveren van de verschillende IgG-subklassen van anti-quaternaire ammoniumantilichamen in de sera van patiënten die een anafylactische shock hebben ondergaan tijdens anesthesie. Het vermogen van immuuncomplexen, samengesteld uit anti-quaternaire ammoniumantilichamen en een neuromusculaire blokker, om humane IgG-receptoren te binden en/of humane neutrofielen en basofielen in vitro te activeren zal worden geëvalueerd. Deze analyse zal het mogelijk maken te bepalen of complexen van anti-quaternaire ammonium-IgG-neuromusculaire blokkers mogelijk pathogeen zijn, en om de diagnostische anti-quaternaire ammonium-IgG-test te valideren, naast de anti-quaternaire ammonium-IgE-test die tijdens de normale klinische praktijk wordt uitgevoerd.

   • NASAmAbs: Verschillende populaties geheugen-B-lymfocyten (in het bijzonder IgG of IgE +) gericht tegen een quaternair ammonium zullen worden geïsoleerd uit PBMC's van twee "gevallen" die hebben ingestemd om deel te nemen aan het NASAmAbs-onderzoek, door middel van flowcytometrie met behulp van een quaternair ammonium (QA) gekoppeld aan een fluorescerend eiwit (bijv. KLH). Genen die coderen voor de variabele domeinen van de immunoglobulinen met zware en lichte ketens (IgH en IgL) die door elke cel B tot expressie worden gebracht, zullen eerst worden geamplificeerd door RT-PCR en vervolgens worden gekloneerd in vectoren die coderen voor de constante domeinen van immunoglobulinen. Deze vectoren zullen worden getransfecteerd in cellijnen en resulterende recombinante monoklonale antilichamen (chimere mens-muis) zullen worden geproduceerd en gekarakteriseerd in termen van specifieke reactiviteit tegen QA neuromusculair blokkerende middelen (voor ELISA), affiniteit voor het ligand (door middel van magnetische resonantie ), en poly- en zelfreactiviteit (door ELISA en indirecte immunofluorescentie). Het recombinante antilichaam zal worden geëvalueerd op hun vermogen om cellen in vitro te activeren in aanwezigheid van antigeen (QA of NMBA) en op hun vermogen om in vivo een anafylactische shock te induceren, in transgene muismodellen die de menselijke receptor voor het antilichaam tot expressie brengen.

   Het doel van dit project is het genereren van humane recombinante anti-quaternaire ammoniumantilichamen om hun pathologisch potentieel (anafylactogeen) te beoordelen.

   Als onderdeel van het NASAmAbs-onderzoek zal 1 extra zak van 250 ml EDTA-bloed worden verzameld, hetzij tijdens een consult bij de allergoloog, hetzij tijdens een bezoek voor dit doel.

   - NASA LYMPHAQ: De aanwezigheid van T-cellen die specifiek zijn voor geneesmiddelallergenen is gedocumenteerd bij allergie voor penicilline, maar hun aanwezigheid en kenmerken bij de directe allergie voor spierverslappers is niet beschreven. Het doel van onze aanvullende studie is om deze T-cellen te markeren door specifieke activeringstesten, om fenotypisch te karakteriseren, te kwantificeren en hun frequentie te vergelijken met die van gezonde donoren.

   Het doel van deze aanvullende studie is om T-celspecifieke populaties voor quaternair ammonium te identificeren bij patiënten die gevoelig zijn voor NMBA.

   Het onderzoek zal worden uitgevoerd op mononucleaire cellen die al zijn geïsoleerd tijdens het post-shockbezoek als onderdeel van de NASA-studie.

   • NASA Quin: In een recente studie onthulde het team van Dr. ROUZAIRE een hoge prevalentie van sensibilisatie voor neuromusculair blokkerende medicijnen bij 17 patiënten die allergisch zijn voor chinolonen: 53% versus 3,4% in een controlepopulatie. Net als folcodine zouden chinolonen dus een manier kunnen zijn om neuromusculaire blokkers te sensibiliseren.

   Het doel van dit aanvullende project is om bij een groter cohort de associatie van sensibilisatie tussen deze twee geneesmiddelenklassen, neuromusculaire blokkers en chinolonen, te bevestigen.

   Als onderdeel van het NASAQuin-onderzoek wordt er geen extra bloed afgenomen. Het onderzoek zal worden uitgevoerd op aliquots van serum en/of plasma geconserveerd als onderdeel van het NASA-onderzoek. Voor de test wordt een aliquot van 300 µl gebruikt.

   • NASA-CAT: Anafylaxie kan alleen of tijdens de toediening van adrenaline hartaandoeningen veroorzaken. De amplitude, frequentie en pathofysiologie van myocardiale betrokkenheid zijn onbekend.

   Het doel van de aanvullende studie "NASA-CAT" is om, met behulp van gevestigde plasma myocardiale biomarkers, de prevalentie van myocardletsel tijdens anafylaxie gerelateerd aan anesthetica en de rol van adrenaline in dit letsel te definiëren. Adrenaline is een catecholamine dat wordt aanbevolen voor intraveneuze toediening bij ernstige anafylaxie. Adrenaline maakt het mogelijk om de bloeddruk onmiddellijk te herstellen vanwege zijn vasoconstrictieve eigenschappen. Schadelijke effecten van adrenaline op kransslagaders en myocardium zijn beschreven bij acuut hartfalen. Het bestaan ​​van vergelijkbare effecten bij anafylaxie is niet bekend.

   Het doel van de studie "NASA-CAT" is om de betrokkenheid van het myocard bij anafylaxie te beoordelen en de rol van adrenaline bij deze verwonding te bepalen.

   Als onderdeel van het aanvullende onderzoek "NASA-CAT" wordt geen extra bloedmonster afgenomen. De dosering van myocardiale biomarkers (overgevoelige troponine, natriuretische peptiden, adrenomedulline, copeptine) zal worden uitgevoerd op monsters van 500μl uit serum en/of plasma die zijn opgeslagen in het kader van de NASA-studie.