Rolle af neutrofil aktivering i anafylaksi til neuromuskulære blokerende midler (NASA)

Casekontrolstudie med 6,10 ugers opfølgning på sager

Udvalg af sager:

Inklusionskriterier: Enhver patient på 18 år og derover:

Præsenteres med kliniske tegn, der er kompatible med en perioperativ anafylaktisk reaktion på neuromuskulært blokerende lægemidler, uanset graden af ​​den anafylaktiske reaktion, der blev behandlet i henhold til retningslinjerne fra den franske patientledelse 2011 (jf. bilag 5) Ikke-inklusionskriterier: patient, der dør under det anafylaktiske shock

Valg af kontrolelementer: En kontrol for hver sag vil blive inkluderet. Kontroller vil udelukkende blive rekrutteret på Hospitalets BICHAT. Kontroller skal svare til følgende:

Inklusionskriterier: Enhver patient på 18 år og derover Indlagt til et kirurgisk indgreb, der nødvendiggør en neuromuskulært blokerende lægemiddelinjektion, uden at udvikle en anafylaktisk reaktion, der var blevet informeret om undersøgelsens detaljer, og som havde givet samtykke til at deltage i denne undersøgelse

Ikke-inklusionskriterier: gravide kvinder NB: Hvis en patient, der er rekrutteret som kontrol, lider af en anafylaktisk reaktion efter neuromuskulært blokerende lægemiddelinjektion, vil denne patient blive betragtet som et tilfælde, og andre kontroller parret, en til dette nye tilfælde og en til den originale case patient.

Parring: Kontroller vil blive parret med sager baseret på følgende kriterier:

- alder: +/- 5 år

• køn
• infektiøs status: inficeret/ikke-inficeret
• operationstype: de forskellige underklasser er klassificeret som følger: ortopædisk, neurokirurgisk/visceral, urologisk, gynækologisk/vaskulær, hjerte-, thorax/kæbe-ansigtsbehandling, oftalmologi, ØNH/Andet.
• Farmakologisk klasse af det neuromuskulært blokerende lægemiddel, der anvendes til kirurgi

Undersøgelsens varighed: Samlet varighed: 26 måneder Inklusionsperiode: 24 måneder

Varighed af deltagelse for en patient:

Tilfælde: 6 til 10 uger Kontrol: dagen for operationen

Prøveindsamling Tilfælde: på tidspunktet for chokket (blod- og plasmaprøve, og, når det er nødvendigt for patienten, bronkial aspirationsvæske) og under Allergologisk anæstesi konsulteres 6 til 10 uger efter anafylaktisk reaktion Kontrol: blod- og plasmaprøve efter injektionen af neuromuskulært blokerende lægemiddelinjektion.

Al blodprøveudtagning (og i sidste ende aspiration af bronkialvæsker), der kræves til denne undersøgelse, udføres under normal klinisk behandling af tilfælde og kontrolpatienter, uden nogen yderligere eller ikke-konventionel procedure for intervention, diagnose eller patientmonitorering (ikke-interventionsundersøgelse) . Overtallige blodrør opsamles ud over dem, der opsamles under normal klinisk praksis (10 ml på tørglas til serum/plasma og 10 ml på EDTA-rør) på samme tid (tilfælde og kontroller), og bronkial aspirationsvæsken opbevares til analyse i stedet for at blive kasseret.

Et anafylaktisk shock over for neuromuskulært blokerende lægemiddel under anæstesi opstår få minutter efter injektion/perfusion. Prøver fra casepatienter vil derfor blive indsamlet i løbet af 30 til 60 minutter efter injektion/perfusion af det neuromuskulært blokerende lægemiddel, da det allerede udføres under operationen, og når patientens tilstand er stabiliseret. Efterforskerne forventer, at kirurgiske snit ikke vil blive udført i de fleste, hvis ikke alle, tilfælde af patienter, da de anafylaktiske reaktioner opstår før snit er mulige, dvs. lige efter injektion/perfusion af det neuromuskulært blokerende lægemiddel. Prøver fra kontrolpatienter vil derfor blive indsamlet kort efter eksponering for neuromuskulært blokerende lægemiddel og før kirurgiske snit udføres for at undgå forstyrrelser induceret af denne kirurgiske handling, især hvad angår neutrofil aktivering

Blodvolumen indsamlet specifikt til denne undersøgelse:

• case patient: 10 ml efter den anafylaktiske reaktion, og under Allergologi-Anæstesi konsultere 6 til 10 uger efter shock le choc.
• Kontrolpatienter: 20 ml efter neuromuskulært blokerende lægemiddelinjektion Prøver indsamlet i lithiumheparinat til den cellebaserede undersøgelse vil blive sendt dagen for den anafylaktiske reaktion og dagen for Allergologi-Anæstesi-konsultationen af ​​en autoriseret leveringstjeneste til Unity Allergologic Molecular et Cellularise på Institut Pasteur.

Prøver indsamlet på tørre rør (serumprøve) vil blive anbragt i sero-tec på Hospital BICHAT, og serier af alikvoter sendes til Institute Pasteur efter anmodning. Identiske alikvoter vil blive brugt til at dosere anti-kvaternært ammonium-specifikt IgG og specifikt IgE som i øjeblikket udføres ved Unity d'Immunologic Autoimmunity et Hypersensibility på Hospital BICHAT.

Når de udføres, vil bronkial aspirationsvæsker blive opbevaret dels til undersøgelse af NET i Unity d'Immunologic Autoimmunity et Hypersensibility på Hospital BICHAT, og dels til analyse af cellulært indhold og PAF-niveauer på Institute Pasteur, og i overensstemmelse hermed leveret det samme dag i de respektive laboratorier.

Kutane priktests vil blive udført under Allergologi-Anæstesi konsultationen 6 til 10 uger efter anafylaktisk reaktion.

Efter hver inklusion sender hvert hospital, da det er nuværende lægepraksis, oplysninger om patienten: alder, køn, type operation, der var planlagt, arten af ​​anvendte anæstetika, historie med atopiske hændelser, herunder astma, allergi over for fødevarer eller medicin, komorbiditetsfaktorer. Kontrolpatienter vil kun blive inkluderet på Hospital BICHAT.

Vigtigste bedømmelseskriterier:

1. Procentdel af cirkulerende aktiverede neutrofiler i gruppen af ​​patienter umiddelbart efter et neuromuskulært blokerende lægemiddel-induceret shock (tilfælde) sammenlignet med gruppen af ​​patienter, der blev udsat for neuromuskulært blokerende lægemiddel under anæstesi uden at udvikle et shock (kontrol). Dette mål vil være baseret på intensiteten af ​​ekspression af aktiveringsmarkøren CD62L (L-selectin) af blodneutrofiler ved hjælp af flowcytometri. Vores foreløbige data indikerer, at den gennemsnitlige fluorescensintensitet (MFI) for CD62L er >450, når man betragter "ikke-aktiverede" neutrofiler, og CD62L(MFI) <300, når man betragter "aktiverede" neutrofiler.
2. Niveauer af PAF i plasma af "tilfælde" end i plasma af "kontroller".

Sekundære vurderingskriterier:

1. Niveauer af anti-kvaternært ammoniumspecifikt IgG i plasmaet af "tilfælde" end i plasmaet af "kontroller".
2. Ex vivo aktiveringskapacitet af blodneutrofiler i nærvær af neuromuskulært blokerende lægemiddel-IgG immunkomplekser

3. Tilstedeværelse af neutrofile ekstracellulære fælder i den bronkiale aspirationsvæske i "tilfælde"

   Beskrivelse af patientpopulationen: Der vil blive udført en fuldstændig beskrivelse af hele den undersøgte population og af grupperne. Variabler vil blive beskrevet i henhold til deres fordeling efter behov (middelværdi og standardafvigelse for variable med normalfordeling; median- og interkvartilområde for variable med unormale fordelinger; frekvens og procentdel for kategorikriterier).

   Analyse - Fordelingen af ​​variable, der repræsenterer procentdelen af ​​aktiverede neutrofiler mellem tilfælde og kontroller, såvel som hvert sekundært bedømmelseskriterie vil blive sammenlignet ved hjælp af en betinget logisk regression, justering efter matchningskriterierne - For at evaluere sammenhængen mellem procentdelen af ​​aktiverede neutrofiler og stødets sværhedsgrad, eller mellem niveauet af specifikt IgG og stødets sværhedsgrad, vil der blive udført en lineær tendenstest i en generel lineær model.

   • Et analyseresultat opnået i undergrupper af patienter defineret ud fra sværhedsgraden af ​​det chok, de led af, vil også blive udført
   • Statistiske test vil være bilaterale, og risikoen for første grad vil blive fastsat til 5 %.

   • Beskrivelse af de funktionelle parametre for blodneutrofiler på basalstadiet eller efter stimulering med neuromuskulært blokerende lægemiddel-IgG-komplekser (ekspression af FcR'er og af aktiveringsmarkører, frigivelse af mediatorer, induktion af NET'er) og beskrivelse af de "klassiske" immunologiske parametre for anafylaktisk shock over for neuromuskulært blokerende lægemidler (stikprøveresultater, ex vivo aktiveringspotentiale af basofiler).

     5 komplementære undersøgelser vil blive udført på prøver fra patienter inkluderet i NASA-undersøgelsen:

   • IPAAQ (Identifikation og patologiske virkninger af anti-kvartære ammoniumantistoffer), Da det vil kræve en ekstra 10 ml prøve af sera, vil der blive indhentet et specifikt underskrevet samtykke fra hver patient, der er inkluderet i IPAAQ-undersøgelsen. Denne serumprøve vil blive taget under det allergologiske besøg, der er planlagt 6 til 10 uger efter anafylaktisk shock.

   Formålet med denne undersøgelse er at kvantificere, identificere og oprense de forskellige IgG-underklasser af anti-kvaternære ammoniumantistoffer i sera fra patienter, der har gennemgået et anafylaktisk shock under anæstesi. Evnen af ​​immunkomplekser, sammensat af anti-kvaternære ammoniumantistoffer og et neuromuskulært blokerende middel, til at binde humane IgG-receptorer og/eller aktivere humane neutrofiler og basofiler in vitro vil blive evalueret. Denne analyse vil gøre det muligt at bestemme, om komplekser af anti-kvaternære ammonium-IgG-neuromuskulært blokerende middel kan være patogene, og validere den anti-kvaternære ammonium-IgG-diagnostiske test, ud over den anti-kvaternære ammonium-IgE-test udført under normal klinisk praksis.

   • NASAmAbs: Forskellige populationer af hukommelse B-lymfocytter (især IgG eller IgE+) rettet mod et kvaternært ammonium vil blive isoleret fra PBMC'er fra to "tilfælde", som har indvilliget i at deltage i undersøgelsen NASAmAbs, ved flowcytometri ved hjælp af en kvaternær ammonium (QA) koblet til et fluorescerende protein (f.eks. KLH). Gener, der koder for de variable domæner af de tunge og lette kæders immunoglobuliner (IgH og IgL), udtrykt af hver celle B, vil først blive amplificeret ved RT-PCR og derefter klonet ind i vektorer, der koder for de konstante domæner af immunoglobuliner. Disse vektorer vil blive transficeret ind i cellelinjer, og resulterende rekombinante monoklonale antistoffer (kimærisk menneske-mus) vil blive produceret og karakteriseret med hensyn til specifik reaktivitet mod QA neuromuskulære blokerende midler (til ELISA), affinitet for liganden (ved metode med magnetisk resonans overflade). ), og poly- og selvreaktivitet (ved ELISA og indirekte immunfluorescens). Det rekombinante antistof vil blive evalueret for deres evne til at aktivere celler in vitro i nærvær af antigen (QA eller NMBA) og med hensyn til deres evne til at inducere anafylaktisk shock in vivo i transgene musemodeller, der udtrykker human receptor for antistoffet.

   Formålet med dette projekt er at generere humane rekombinante anti-kvaternære ammoniumantistoffer for at vurdere deres patologiske potentiale (anafylaktogene).

   Som en del af undersøgelsen NASAmAbs, vil 1 yderligere 250ml lomme med blod-EDTA blive indsamlet enten under en konsultation med allergologen enten under et besøg til dette formål.

   - NASA LYMPHAQ: Tilstedeværelsen af ​​T-celler, der er specifikke for lægemiddelallergener, er dokumenteret ved allergi over for penicillin, men deres tilstedeværelse og karakteristika i den umiddelbare allergi over for muskelafslappende midler er ikke blevet beskrevet. Formålet med vores supplerende undersøgelse er at fremhæve disse T-celler ved hjælp af specifikke aktiveringstests, at karakterisere fænotypisk, kvantificere og sammenligne deres hyppighed med raske donorers frekvens.

   Formålet med denne supplerende undersøgelse er at identificere T-cellespecifikke populationer for kvaternært ammonium hos patienter, der er følsomme over for NMBA.

   Forskningen vil blive udført på mononukleære celler, der allerede er isoleret under besøget efter chok som en del af NASA-undersøgelsen.

   • NASA Quin: I en nylig undersøgelse afslørede teamet af Dr. ROUZAIRE en høj forekomst af sensibilisering over for neuromuskulært blokerende lægemiddel hos 17 patienter, der er allergiske over for quinoloner: 53 % versus 3,4 % i en kontrolpopulation. Som med pholcodin kunne quinoloner således være en måde at sensibilisere neuromuskulære blokerende midler på.

   Formålet med dette hjælpeprojekt er at bekræfte sammenhængen mellem sensibilisering mellem disse to lægemiddelklasser, neuromuskulære blokerende midler og quinoloner i en større kohorte.

   Som en del af undersøgelsen NASAQuin vil der ikke blive indsamlet yderligere blodprøver. Forskningen vil blive udført på alikvoter af serum og/eller plasma, der er konserveret som en del af undersøgelsen NASA. En alikvot på 300 µl vil blive brugt til assayet.

   • NASA-CAT: Anafylaksi kan alene eller under administration af adrenalin forårsage hjertesygdomme. Amplituden, hyppigheden og patofysiologien af ​​myokardiepåvirkninger er ukendt.

   Formålet med den supplerende undersøgelse "NASA-CAT" er at definere forekomsten af ​​myokardieskade under anafylaksi relateret til anæstesimidler og adrenalins rolle i denne skade ved hjælp af etablerede plasmamyokardiebiomarkører. Adrenalin er en katekolamin, som anbefales at administrere intravenøst ​​ved svær anafylaksi. Adrenalin gør det muligt at genoprette blodtrykket øjeblikkeligt på grund af dets vasokonstriktoregenskaber. Adrenalins skadelige virkninger på koronarar og myokardium er blevet beskrevet ved akut hjertesvigt. Eksistensen af ​​lignende virkninger ved anafylaksi er ikke kendt.

   Formålet med undersøgelsen "NASA-CAT" er at vurdere myokardie involvering i anafylaksi og bestemme adrenalins rolle i denne skade.

   Som en del af det supplerende studie "NASA-CAT" vil der ikke blive indsamlet yderligere blodprøver. Doseringen af ​​myokardiebiomarkører (troponinoverfølsomme, natriuretiske peptider, adrenomedullin, copeptin) vil blive udført på prøver på 500 μl fra serum og/eller plasma opbevaret i som en del af NASA-studiet.