Rollen til nøytrofilaktivering i anafylaksi til nevro-muskulære blokkeringsmidler (NASA)

Kasuskontrollstudie, med 6,10 ukers oppfølging av saker

Utvalg av saker:

Inkluderingskriterier: Alle pasienter over 18 år:

Presenteres med kliniske tegn som er kompatible med en perioperativ anafylaktisk reaksjon på nevromuskulært blokkerende legemidler, uansett graden av den anafylaktiske reaksjonen som ble behandlet i henhold til retningslinjene for French Patient Management 2011 (jf. vedlegg 5) Ikke-inklusjonskriterier: pasient som dør under anafylaktisk sjokk

Valg av kontroller: En kontroll for hver sak vil bli inkludert. Kontroller vil bli rekruttert utelukkende ved Sykehuset BICHAT. Kontrollene skal samsvare med følgende:

Inklusjonskriterier: Enhver pasient på 18 år og over Innlagt på sykehus for en kirurgisk intervensjon som nødvendiggjør en nevromuskulær blokkerende medikamentinjeksjon, uten å utvikle en anafylaktisk reaksjon som hadde blitt informert om detaljene i studien og som hadde samtykket til å delta i denne studien

Ikke-inkluderingskriterier: gravide kvinner NB: Hvis en pasient rekruttert som kontroll lider av en anafylaktisk reaksjon etter nevromuskulær blokkerende medikamentinjeksjon, vil denne pasienten bli betraktet som et tilfelle, og andre kontroller paret, en til denne nye saken og en til den opprinnelige. sakspasient.

Sammenkobling: Kontroller vil bli sammenkoblet med saker basert på følgende kriterier:

- alder: +/- 5 år

• kjønn
• smittsom status: infisert/ikke-infisert
• type kirurgi: de forskjellige underklassene er klassifisert som følger: ortopedisk, nevrokirurgi/visceral, urologisk, gynekologisk/vaskulær, hjerte-, thoraco/maxillo-faciale, oftalmologi, ØNH/Annet.
• Farmakologisk klasse av nevromuskulært blokkerende legemiddel som brukes til kirurgi

Studiens varighet:Total varighet: 26 måneder Inkluderingsperiode: 24 måneder

Varighet på deltakelse for en pasient:

Tilfeller: 6 til 10 uker Kontroller: operasjonsdagen

Prøvetaking Tilfeller: på tidspunktet for sjokket (blod- og plasmaprøve, og, når det er nødvendig for pasienten, bronkial aspirasjonsvæske) og under Allergologisk anestesi konsulter 6 til 10 uker etter anafylaktisk reaksjon Kontroller: blod- og plasmaprøve etter injeksjonen av nevromuskulær blokkerende medikamentinjeksjon.

All blodprøvetaking (og til slutt aspirasjon av bronkialvæsker) som kreves for denne studien, utføres under normal klinisk behandling av tilfelle og kontrollpasienter, uten noen ekstra eller ikke-konvensjonell prosedyre for intervensjon, diagnose eller pasientovervåking (ikke-intervensjonsstudie) . Supernumerære blodrør samles inn i tillegg til de som samles inn under normal klinisk praksis (10 ml på tørt rør for serum/plasma og 10 ml på EDTA-rør) samtidig (case og kontroller) og bronkial aspirasjonsvæsken oppbevares for analyse i stedet for å bli kastet.

Et anafylaktisk sjokk for nevromuskulært blokkerende legemiddel under anestesi oppstår i løpet av minutter etter injeksjon/perfusjon. Prøver fra kasuspasienter vil derfor bli tatt i løpet av 30 til 60 minutter etter injeksjon/perfusjon av det nevromuskulært blokkerende medikamentet, da det allerede utføres under operasjonen, og når pasientens tilstand er stabilisert. Etterforskerne forventer at kirurgiske snitt ikke vil bli utført hos de fleste, om ikke alle, pasienter, da de anafylaktiske reaksjonene oppstår før snitt er mulige, dvs. like etter injeksjon/perfusjon av det nevromuskulære blokkerende medikamentet. Prøver fra kontrollpasienter vil derfor bli samlet inn kort tid etter eksponering for nevromuskulært blokkerende medikament og før kirurgiske snitt utføres, for å unngå forstyrrelser indusert av denne kirurgiske handlingen, spesielt når det gjelder aktivering av nøytrofile celler.

Blodvolum samlet inn spesifikt for denne studien:

• case pasient: 10 ml etter anafylaktisk reaksjon, og under Allergologi-anestesi konsultere 6 til 10 uker etter sjokk le choc.
• Kontrollpasienter: 20 ml etter injeksjon av nevromuskulært blokkerende medikament Prøver samlet i litiumheparinat for den cellebaserte studien vil bli sendt dagen for den anafylaktiske reaksjonen og dagen for Allergology-Anestesi-konsultasjonen av en autorisert leveringstjeneste til Unity Allergologic molecular et Cellularise ved Institute Pasteur.

Prøver samlet på tørre rør (serumprøve) vil bli oppbevart i sero-tec til Hospital BICHAT, og serier av alikvoter sendes til Institute Pasteur på forespørsel. Identiske alikvoter vil bli brukt til å dosere antikvartært ammoniumspesifikk IgG, og spesifikk IgE som for tiden utføres ved Unity d'Immunologic Autoimmunity et Hypersensibility ved Hospital BICHAT.

Når de utføres, vil bronkial aspirasjonsvæsker bli holdt delvis for studiet av NET i Unity d'Immunologic Autoimmunity et Hypersensibility ved Hospital BICHAT, og delvis for analyse av celleinnhold og PAF-nivåer ved Institute Pasteur, og følgelig levert det samme dag i de respektive laboratoriene.

Kutane prikketester vil bli utført under Allergologi-anestesi konsultasjonen 6 til 10 uker etter anafylaktisk reaksjon.

Etter hver inkludering vil hvert sykehus sende, ettersom det er gjeldende medisinsk praksis, informasjon om pasienten: alder, kjønn, type operasjon som ble planlagt, arten av anestetika som ble brukt, historie med atopiske hendelser inkludert astma, allergi mot mat eller legemidler, komorbiditetsfaktorer. Kontrollpasienter vil kun bli inkludert ved sykehus BICHAT.

Hovedkriterier for vurdering:

1. Prosentandel av sirkulerende aktiverte nøytrofiler i pasientgruppen umiddelbart etter et nevromuskulært blokkerende medikamentindusert sjokk (tilfelle) sammenlignet med gruppen av pasienter som eksponeres for nevromuskulært blokkerende medikament under anestesi uten å utvikle sjokk (kontroll). Dette målet vil være basert på intensiteten av ekspresjon av aktiveringsmarkøren CD62L (L-selektin) av blodnøytrofiler ved bruk av flowcytometri. Våre foreløpige data indikerer at gjennomsnittlig fluorescensintensitet (MFI) til CD62L er >450 når man vurderer "ikke-aktiverte" nøytrofiler, og CD62L(MFI) <300 når man vurderer "aktiverte" nøytrofiler.
2. Nivåer av PAF i plasmaet til "tilfeller" enn i plasmaet til "kontroller".

Sekundære vurderingskriterier:

1. Nivåer av anti-kvaternært ammoniumspesifikk IgG i plasmaet til "tilfeller" enn i plasmaet til "kontroller".
2. Ex vivo aktiveringskapasitet for blodnøytrofiler i nærvær av nevromuskulært blokkerende medikament-IgG immunkomplekser

3. Tilstedeværelse av nøytrofile ekstracellulære feller i bronkial aspirasjonsvæske i "tilfeller"

   Beskrivelse av pasientpopulasjonen: Det vil bli utført en fullstendig beskrivelse av hele populasjonen som er studert og av gruppene. Variabler vil bli beskrevet i henhold til deres fordeling etter behov (gjennomsnitt og standardavvik for variabler med normalfordeling; median- og interkvartilområde for variabler med unormale fordelinger; frekvens og prosent for kategorikriterier).

   Analyse - Fordelingen av variabler som representerer prosentandelen aktiverte nøytrofiler mellom tilfeller og kontroller, så vel som hvert sekundært vurderingskriterium vil bli sammenlignet ved bruk av en betinget logisk regresjon, justering på samsvarskriteriene - For å evaluere korrelasjonen mellom prosentandelen av aktiverte nøytrofiler og alvorlighetsgraden av sjokket, eller mellom nivået av spesifikt IgG og alvorlighetsgraden av sjokket, vil det bli utført en lineær tendenstest i en generell lineær modell.

   • Et analyseresultat oppnådd i undergrupper av pasienter definert basert på alvorlighetsgraden av sjokket de led av, vil også bli utført
   • Statistiske tester vil være bilaterale og risikoen for første grad vil bli fastsatt til 5 %.

   • Beskrivelse av de funksjonelle parametrene til blodnøytrofiler på basalstadiet eller etter stimulering med nevromuskulært blokkerende medikament-IgG-komplekser (uttrykk av FcR-er og aktiveringsmarkører, frigjøring av mediatorer, induksjon av NET-er), og beskrivelse av de "klassiske" immunologiske parametrene til anafylaktisk sjokk mot nevromuskulært blokkerende legemidler (stikkprøveresultater, ex vivo aktiveringspotensial for basofiler).

     5 komplementære studier vil bli utført på prøver fra pasienter inkludert i NASA-studien:

   • IPAAQ (identifikasjon og patologiske effekter av anti-kvaternære ammoniumantistoffer), Siden det vil kreve ytterligere 10 ml prøve av sera, vil et spesifikt signert samtykke innhentes fra hver pasient som er inkludert i IPAAQ-studien. Denne serumprøven vil bli tatt under allergibesøket planlagt 6 til 10 uker etter anafylaktisk sjokk.

   Målet med denne studien er å kvantifisere, identifisere og rense de forskjellige IgG-underklassene av anti-kvaternære ammoniumantistoffer i sera fra pasienter som har gjennomgått et anafylaktisk sjokk under anestesi. Evnen til immunkomplekser, sammensatt av anti-kvaternære ammoniumantistoffer og et nevromuskulært blokkerende middel, til å binde humane IgG-reseptorer og/eller aktivere humane nøytrofiler og basofile in vitro vil bli evaluert. Denne analysen vil gjøre det mulig å fastslå om komplekser av anti-kvaternære ammonium-IgG-nevromuskulære blokkeringsmidler kan være patogene, og validere den diagnostiske anti-kvaternære ammonium-IgG-testen, i tillegg til den anti-kvaternære ammonium-IgE-testen utført under normal klinisk praksis.

   • NASAmAbs: Ulike populasjoner av minne B-lymfocytter (spesielt IgG eller IgE +) rettet mot et kvartært ammonium vil bli isolert fra PBMC-er av to "tilfeller" som har sagt ja til å delta i studien NASAmAbs, ved flowcytometri ved bruk av en kvartær ammonium (QA) koblet til et fluorescerende protein (f.eks. KLH). Gener som koder for de variable domenene til de tunge og lette kjedene immunoglobulinene (IgH og IgL) uttrykt av hver celle B vil først bli amplifisert ved RT-PCR, deretter klonet inn i vektorer som koder for de konstante domenene til immunglobuliner. Disse vektorene vil bli transfektert inn i cellelinjer og resulterende rekombinante monoklonale antistoffer (kimerisk menneske-mus) vil bli produsert og karakterisert i form av spesifikk reaktivitet mot QA nevromuskulære blokkeringsmidler (for ELISA), affinitet for liganden (ved metode for magnetisk resonansoverflate) ), og poly- og selvreaktivitet (ved ELISA og indirekte immunfluorescens). Det rekombinante antistoffet vil bli evaluert for deres evne til å aktivere celler in vitro i nærvær av antigen (QA eller NMBA) og med hensyn til deres evne til å indusere anafylaktisk sjokk in vivo, i transgene musemodeller som uttrykker human reseptor for antistoffet.

   Målet med dette prosjektet er å generere humane rekombinante antikvaternære ammoniumantistoffer for å vurdere deres patologiske potensiale (anafylaktogene).

   Som en del av studien NASAmAbs, vil 1 ekstra 250ml lomme med blod-EDTA samles inn enten under en konsultasjon med allergologen enten under et besøk for dette formålet.

   - NASA LYMPHAQ: Tilstedeværelsen av T-celler spesifikke for medikamentallergener er dokumentert ved allergi mot penicillin, men deres tilstedeværelse og egenskaper ved den umiddelbare allergien mot muskelavslappende midler er ikke beskrevet. Hensikten med vår tilleggsstudie er å fremheve disse T-cellene ved hjelp av spesifikke aktiveringstester, for å karakterisere fenotypisk, kvantifisere og sammenligne deres frekvens med friske givere.

   Målet med denne hjelpestudien er å identifisere T-cellespesifikke populasjoner for kvaternært ammonium hos pasienter som er følsomme for NMBA.

   Forskningen vil bli utført på mononukleære celler som allerede er isolert under besøket etter sjokk som en del av NASA-studien.

   • NASA Quin: I en fersk studie avslørte teamet til Dr. ROUZAIRE en høy forekomst av sensibilisering for nevromuskulært blokkerende legemiddel hos 17 pasienter som er allergiske mot kinoloner: 53 % mot 3,4 % i en kontrollpopulasjon. Som med folkodin, kan kinoloner dermed være en måte å sensibilisere nevromuskulære blokkerende midler på.

   Målet med dette hjelpeprosjektet er å bekrefte assosiasjonen av sensibilisering mellom disse to medikamentklassene, nevromuskulære blokkerende midler og kinoloner i en større kohort.

   Som en del av studien NASAQuin vil ingen ekstra blodprøve bli samlet inn. Forskningen vil bli utført på alikvoter av serum og/eller plasma konservert som en del av studien NASA. En alikvot på 300 µl vil bli brukt til analysen.

   • NASA-CAT: Anafylaksi kan forårsake hjertesykdom alene eller under administrering av adrenalin. Amplituden, frekvensen og patofysiologien til myokardinvolveringer er ukjent.

   Målet med tilleggsstudien "NASA-CAT" er å definere, ved å bruke etablerte plasmamyokardbiomarkører, prevalensen av myokardskade under anafylaksi relatert til anestesimidler og adrenalins rolle i denne skaden. Adrenalin er et katekolamin som anbefales å administreres intravenøst ​​ved alvorlig anafylaksi. Adrenalin gjør det mulig å gjenopprette blodtrykket umiddelbart på grunn av dets vasokonstriktoregenskaper. Skadelige effekter av adrenalin på koronarar og myokard er beskrevet ved akutt hjertesvikt. Eksistensen av lignende effekter ved anafylaksi er ikke kjent.

   Målet med studien "NASA-CAT" er å vurdere myokardinvolvering i anafylaksi og bestemme adrenalins rolle i denne skaden.

   Som en del av hjelpestudien "NASA-CAT" vil det ikke bli tatt noen ekstra blodprøve. Doseringen av myokardbiomarkører (troponinoverfølsomme, natriuretiske peptider, adrenomedullin, copeptin) vil bli utført på prøver på 500 μl fra serum og/eller plasma lagret i som en del av NASA-studien.