Роль активации нейтрофилов в анафилаксии на нервно-мышечные блокаторы (NASA)

Исследование «случай-контроль» с последующим наблюдением за случаями в течение 6, 10 недель.

Выбор случаев:

Критерии включения: Любой пациент в возрасте 18 лет и старше:

Наличие клинических признаков, характерных для периоперационной анафилактической реакции на миорелаксанты, независимо от степени анафилактической реакции, лечение которых проводилось в соответствии с рекомендациями French Patient Management 2011 (см. приложение 5) Критерии невключения: смерть пациента во время анафилактического шока

Выбор элементов управления: будет включен один элемент управления для каждого случая. Контроль будет набран исключительно в больнице BICHAT. Элементы управления должны соответствовать следующему:

Критерии включения: любой пациент в возрасте 18 лет и старше, госпитализированный для хирургического вмешательства, требующего инъекции нейромышечного блокирующего препарата, без развития анафилактической реакции. Был проинформирован о деталях исследования и дал согласие на участие в этом исследовании.

Критерии невключения: беременные женщины. Примечание: если пациент, набранный в качестве контроля, страдает анафилактической реакцией после инъекции препарата, блокирующего нервно-мышечную передачу, этот пациент будет считаться случаем, а другие контроли будут парными, один к этому новому случаю, а другой к исходному. случай пациента.

Сопряжение: элементы управления будут сопоставлены с наблюдениями на основе следующих критериев:

- возраст :+/- 5 лет

• секс
• инфекционный статус: инфицирован/не инфицирован
• тип хирургии: различные подклассы классифицируются следующим образом: ортопедическая, нейрохирургическая/висцеральная, урологическая, гинекологическая/сосудистая, кардиологическая, торакальная/челюстно-лицевая, офтальмологическая, ЛОР/другая.
• Фармакологический класс миорелаксантов, применяемых в хирургии

Продолжительность исследования:Общая продолжительность: 26 месяцев Период включения: 24 месяца

Продолжительность участия для пациента:

Случаи: от 6 до 10 недель Контроль: в день операции

Сбор проб Случаи: во время шока (образцы крови и плазмы и, при необходимости, аспирационная жидкость из бронхов) и во время консультации аллерголога-анестезиолога через 6–10 недель после анафилактической реакции Контроль: образцы крови и плазмы после инъекции инъекций нейромышечных блокаторов.

Все заборы крови (и, в конечном итоге, аспирация бронхиальной жидкости), необходимые для этого исследования, выполняются в ходе обычного клинического ведения больных и контрольных пациентов без какой-либо дополнительной или нетрадиционной процедуры вмешательства, диагностики или наблюдения за пациентом (неинтервенционное исследование). . Дополнительные пробирки с кровью собираются в дополнение к тем, которые собираются в ходе обычной клинической практики (10 мл в сухой пробирке для сыворотки/плазмы и 10 мл в пробирке с ЭДТА) в одно и то же время (случай и контрольная группа), а аспирационная жидкость из бронхов сохраняется для анализа. вместо того, чтобы быть выброшенным.

Анафилактический шок на миорелаксант во время анестезии возникает через несколько минут после инъекции/перфузии. Таким образом, образцы у пациентов будут собираться в течение 30–60 минут после инъекции/перфузии препарата, блокирующего нервно-мышечную передачу, поскольку в настоящее время это уже выполняется во время операции, и когда состояние пациента стабилизируется. Исследователи ожидают, что хирургические разрезы не будут выполняться у большинства, если не у всех, пациентов, поскольку анафилактические реакции возникают до того, как возможны разрезы, то есть сразу после инъекции/перфузии нейромышечного блокирующего препарата. Поэтому образцы от контрольных пациентов будут собираться вскоре после воздействия нервно-мышечного блокирующего препарата и до выполнения хирургических разрезов, чтобы избежать нарушений, вызванных этим хирургическим действием, особенно в отношении активации нейтрофилов.

Объем крови, собранный специально для этого исследования:

• случай пациента: 10 мл после анафилактической реакции и во время консультации аллерголога-анестезии через 6-10 недель после шокового шока.
• Контрольные пациенты: 20 мл после инъекции нейромышечного блокатора. Образцы, собранные в гепаринате лития для клеточного исследования, будут отправлены в день анафилактической реакции и в день консультации аллерголога-анестезиолога авторизованной службой доставки в Unity Allergologic молекулярное исследование. Cellularise в Институте Пастера.

Образцы, собранные в сухие пробирки (образец сыворотки), будут храниться в sero-tec больницы BICHAT, а серия аликвот будет отправлена ​​в Институт Пастера по запросу. Идентичные аликвоты будут использоваться для дозирования специфических IgG и специфических IgE против четвертичного аммония, как в настоящее время проводится в Центре иммунологического аутоиммунитета и гиперчувствительности в больнице BICHAT.

При выполнении бронхиальные аспирационные жидкости будут храниться частично для изучения НЭО в Центре иммунологического аутоиммунитета и гиперчувствительности в больнице BICHAT, а частично для анализа клеточного содержимого и уровней PAF в Институте Пастера, и, соответственно, доставляются те же день в соответствующих лабораториях.

Кожные прик-тесты будут проводиться во время консультации аллерголога-анестезиолога через 6–10 недель после анафилактической реакции.

После каждого включения каждая больница будет отправлять в соответствии с текущей медицинской практикой информацию о пациенте: возраст, пол, тип запланированной операции, характер используемых анестетиков, история атопических явлений, включая астму, аллергию на продукты питания или лекарства, сопутствующие факторы. Пациенты контрольной группы будут включены только в больницу BICHAT.

Основные критерии оценки:

1. Процент циркулирующих активированных нейтрофилов в группе пациентов сразу после шока, вызванного миорелаксантами (случай), по сравнению с группой пациентов, подвергшихся воздействию миорелаксантов во время анестезии без развития шока (контроль). Эта мера будет основана на интенсивности экспрессии маркера активации CD62L (L-селектина) нейтрофилами крови с использованием проточной цитометрии. Наши предварительные данные показывают, что средняя интенсивность флуоресценции (MFI) CD62L составляет >450 при рассмотрении «неактивированных» нейтрофилов и CD62L(MFI)<300 при рассмотрении «активированных» нейтрофилов.
2. Уровни PAF в плазме «случаев» выше, чем в плазме «контролей».

Вторичные критерии оценки:

1. Уровни анти-четвертичного аммония специфического IgG в плазме «случаев» выше, чем в плазме «контролей».
2. Активационная способность нейтрофилов крови ex vivo в присутствии нервно-мышечных блокаторов иммунных комплексов IgG

3. Наличие нейтрофильных внеклеточных ловушек в бронхиальной аспирационной жидкости «случаев»

   Описание популяции пациентов: Будет выполнено полное описание всей исследуемой популяции и групп. Переменные будут описаны в соответствии с их распределением (среднее значение и стандартное отклонение для переменных с нормальным распределением; медиана и межквартильный размах для переменных с аномальным распределением; частота и процент для критериев категорий).

   Анализ - Распределение переменных, представляющих процент активированных нейтрофилов между случаями и контролем, а также каждый вторичный критерий суждения будет сравниваться с использованием условной логической регрессии с поправкой на соответствующие критерии - Для оценки корреляции между процентом активированных нейтрофилов и тяжести шока или между уровнем специфического IgG и тяжестью шока будет проведен тест линейной тенденции в общей линейной модели.

   • Также будут проведены результаты анализа, полученные в подгруппах пациентов, определенных в зависимости от тяжести перенесенного ими шока.
   • Статистические тесты будут двусторонними, а риск первой степени будет зафиксирован на уровне 5%.

   • Описание функциональных параметров нейтрофилов крови на базальной стадии или после стимуляции нервно-мышечными блокирующими комплексами лекарственное средство-IgG (экспрессия FcR и маркеров активации, высвобождение медиаторов, индукция НЭО), а также описание «классических» иммунологических параметров анафилактический шок на миорелаксанты (результаты прик-теста, потенциал активации базофилов ex vivo).

     Будет проведено 5 дополнительных исследований на образцах пациентов, включенных в исследование НАСА:

   • IPAAQ (Идентификация и патологические эффекты антител против четвертичного аммония). Поскольку для этого потребуется дополнительный образец сыворотки объемом 10 мл, от каждого пациента, включенного в исследование IPAAQ, будет получено конкретное подписанное согласие. Этот образец сыворотки будет взят во время посещения аллерголога, запланированного через 6-10 недель после анафилактического шока.

   Целью данного исследования является количественная оценка, идентификация и очистка различных подклассов IgG антител против четвертичного аммония в сыворотке пациентов, перенесших анафилактический шок во время анестезии. Будет оцениваться способность иммунных комплексов, состоящих из антител против четвертичного аммония и нервно-мышечного блокатора, связывать рецепторы IgG человека и/или активировать нейтрофилы и базофилы человека in vitro. Этот анализ позволит определить, могут ли комплексы античетвертичного аммония IgG-миорелаксант быть патогенными, и подтвердить диагностический тест античетвертичного аммония IgG в дополнение к тесту античетвертичного аммония IgE, проводимому в рамках обычной клинической практики.

   • NASAmAbs: Различные популяции В-лимфоцитов памяти (особенно IgG или IgE +), направленные против четвертичного аммония, будут выделены из PBMC двух «случаев», которые согласились участвовать в исследовании NASAmAbs, с помощью проточной цитометрии с использованием четвертичного аммония (QA). связанный с флуоресцентным белком (например, KLH). Гены, кодирующие вариабельные домены иммуноглобулинов тяжелой и легкой цепей (IgH и IgL), экспрессируемые каждой клеткой В, сначала будут амплифицировать с помощью ОТ-ПЦР, а затем клонировать в векторы, кодирующие константные домены иммуноглобулинов. Эти векторы будут трансфицированы в клеточные линии, и полученные рекомбинантные моноклональные антитела (химерные человек-мышь) будут получены и охарактеризованы с точки зрения специфической реактивности против QA миорелаксантов (для ИФА), аффинности к лиганду (методом поверхностного магнитного резонанса). ), а также поли- и аутореактивность (методами ИФА и непрямой иммунофлюоресценции). Рекомбинантное антитело будет оцениваться на его способность активировать клетки in vitro в присутствии антигена (QA или NMBA) и на его способность вызывать анафилактический шок in vivo в моделях трансгенных мышей, экспрессирующих человеческий рецептор для антитела.

   Целью данного проекта является создание человеческих рекомбинантных антител против четвертичного аммония для оценки их патологического (анафилактогенного) потенциала.

   В рамках исследования NASAmAbs будет взят 1 дополнительный пакет крови с ЭДТА объемом 250 мл либо во время консультации с аллергологом, либо во время визита для этой цели.

   - NASA LYMPHAQ: наличие Т-клеток, специфичных для лекарственных аллергенов, задокументировано при аллергии на пенициллин, но их присутствие и характеристики при немедленной аллергии на миорелаксанты не описаны. Целью нашего дополнительного исследования является выделение этих Т-клеток с помощью специфических тестов активации, фенотипическая характеристика, количественная оценка и сравнение их частоты с частотой здоровых доноров.

   Целью этого вспомогательного исследования является выявление специфических популяций Т-клеток для четвертичного аммония у пациентов, чувствительных к НМБА.

   Исследование будет проводиться на мононуклеарных клетках, уже выделенных во время визита после шока в рамках исследования НАСА.

   • НАСА Куин: В недавнем исследовании группа доктора РУЗЭРА выявила высокую распространенность сенсибилизации к нервно-мышечным блокаторам у 17 пациентов с аллергией на хинолоны: 53% против 3,4% в контрольной популяции. Таким образом, как и в случае с фолкодином, хинолоны могут быть способом сенсибилизации нервно-мышечных блокаторов.

   Целью этого вспомогательного проекта является подтверждение на большей когорте связи сенсибилизации между этими двумя классами препаратов, нервно-мышечными блокаторами и хинолонами.

   В рамках исследования NASAQuin дополнительный образец крови браться не будет. Исследование будет проводиться на аликвотах сыворотки и/или плазмы, сохраненных в рамках исследования НАСА. Для анализа будет использована аликвота объемом 300 мкл.

   • NASA-CAT: Анафилаксия может вызвать отдельно или во время введения адреналина сердечные заболевания. Амплитуда, частота и патофизиология поражений миокарда неизвестны.

   Целью дополнительного исследования «NASA-CAT» является определение, используя установленные биомаркеры миокарда в плазме, распространенность повреждения миокарда во время анафилаксии, связанного с анестетиками, и роль адреналина в этом повреждении. Адреналин является катехоламином, который рекомендуется вводить внутривенно при тяжелой анафилаксии. Адреналин позволяет мгновенно восстановить артериальное давление благодаря своим сосудосуживающим свойствам. Вредные эффекты адреналина на коронарные сосуды и миокард описаны при острой сердечной недостаточности. Существование подобных эффектов при анафилаксии неизвестно.

   Целью исследования «NASA-CAT» является оценка вовлечения миокарда в анафилаксию и определение роли адреналина в этом повреждении.

   В рамках дополнительного исследования «NASA-CAT» дополнительный образец крови браться не будет. Дозирование миокардиальных биомаркеров (гиперчувствительный тропонин, натрийуретические пептиды, адреномедуллин, копептин) будет проводиться на образцах 500 мкл сыворотки и/или плазмы, хранящихся в рамках исследования НАСА.