Rola aktywacji neutrofili w anafilaksji na środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (NASA)

Badanie kontrolne przypadku z 6,10 tygodniową obserwacją przypadków

Wybór przypadków:

Kryteria włączenia: Każdy pacjent w wieku 18 lat i starszy:

Z objawami klinicznymi zgodnymi z okołooperacyjną reakcją anafilaktyczną na leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, niezależnie od stopnia reakcji anafilaktycznej. aneks 5) Kryteria niewłączenia: pacjent umierający podczas wstrząsu anafilaktycznego

Wybór kontroli: Uwzględniona zostanie jedna kontrola dla każdego przypadku. Kontrole będą rekrutowane wyłącznie w Szpitalu BICHAT. Kontrole powinny odpowiadać następującym:

Kryteria włączenia: każdy pacjent w wieku 18 lat i starszy hospitalizowany z powodu interwencji chirurgicznej wymagającej wstrzyknięcia leku blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, bez wystąpienia reakcji anafilaktycznej, który został poinformowany o szczegółach badania i który wyraził zgodę na udział w tym badaniu

Kryteria niewłączenia: kobiety w ciąży Uwaga: jeśli pacjent włączony jako grupa kontrolna cierpi na reakcję anafilaktyczną po wstrzyknięciu leku blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, ten pacjent zostanie uznany za przypadek, a inne grupy kontrolne zostaną sparowane, jeden z tym nowym przypadkiem, a drugi z pierwotnym pacjent przypadku.

Parowanie: Kontrole zostaną sparowane z przypadkami na podstawie następujących kryteriów:

- wiek : +/- 5 lat

• seks
• status zakaźny: zarażony/niezarażony
• rodzaj operacji: różne podklasy są sklasyfikowane w następujący sposób: ortopedyczna, neurochirurgia/trzewna, urologiczna, ginekologiczna/naczyniowa, kardiologiczna, piersiowa/szczękowo-twarzowa, okulistyczna, laryngologiczna/inna.
• Klasa farmakologiczna leku blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe stosowanego w chirurgii

Czas trwania badania: Całkowity czas trwania: 26 miesięcy Okres włączenia: 24 miesiące

Długość uczestnictwa dla pacjenta:

Przypadki: od 6 do 10 tygodni Kontrole: dzień zabiegu

Pobieranie próbek Przypadki: w czasie wstrząsu (próbka krwi i osocza oraz w razie potrzeby aspiracja oskrzelowa płynem) oraz podczas konsultacji alergologicznej Znieczulenie 6 do 10 tygodni po reakcji anafilaktycznej Kontrole: próbka krwi i osocza po wstrzyknięciu wstrzyknięcia leku blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.

Wszystkie pobieranie krwi (i ewentualnie aspiracja płynów oskrzelowych) wymagane w tym badaniu są przeprowadzane podczas normalnego postępowania klinicznego z pacjentem i grupą kontrolną, bez dodatkowej lub niekonwencjonalnej procedury interwencji, diagnozy lub monitorowania pacjenta (badanie nieinterwencyjne) . Dodatkowe probówki z krwią są pobierane oprócz tych pobieranych podczas normalnej praktyki klinicznej (10 ml na suchą probówkę na surowicę/osocze i 10 ml na probówkę z EDTA) w tym samym czasie (przypadek i kontrole), a płyn z aspiracji oskrzelowej jest przechowywany do analizy zamiast zostać wyrzuconym.

Wstrząs anafilaktyczny wywołany lekiem blokującym przewodnictwo nerwowo-mięśniowe podczas znieczulenia pojawia się w kilka minut po wstrzyknięciu/perfuzji. Próbki od pacjentów będą zatem pobierane w ciągu 30 do 60 minut po wstrzyknięciu/perfuzji leku blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, tak jak jest to obecnie wykonywane podczas operacji i po ustabilizowaniu się stanu pacjenta. Badacze spodziewają się, że nacięcia chirurgiczne nie będą wykonywane u większości, jeśli nie u wszystkich pacjentów, ponieważ reakcje anafilaktyczne występują przed wykonaniem nacięć, tj. tuż po wstrzyknięciu/perfuzji leku blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Próbki od pacjentów z grupy kontrolnej będą zatem pobierane wkrótce po ekspozycji na lek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i przed wykonaniem nacięć chirurgicznych, aby uniknąć zaburzeń wywołanych tym zabiegiem chirurgicznym, zwłaszcza w odniesieniu do aktywacji neutrofili

Objętość krwi pobrana specjalnie do tego badania:

• przypadek pacjenta: 10 ml po reakcji anafilaktycznej, aw trakcie konsultacji alergologicznej-znieczulającej 6 do 10 tygodni po wstrząsie le choc.
• Pacjenci z grupy kontrolnej: 20 ml po wstrzyknięciu leku blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Próbki pobrane do heparynianu litu do badania komórkowego zostaną wysłane w dniu wystąpienia reakcji anafilaktycznej oraz w dniu konsultacji alergologicznej i anestezjologicznej przez autoryzowaną firmę kurierską do Unity Allergologic Molecular et Cellularize w Instytucie Pasteura.

Próbki pobrane do suchych probówek (próbka surowicy) będą przechowywane w sero-tec Szpitala BICHAT, a serie porcji zostaną wysłane do Instytutu Pasteura na żądanie. Identyczne porcje zostaną użyte do dawkowania swoistych IgG przeciw czwartorzędowemu amoniowi i swoistych IgE, jak obecnie przeprowadza się w Unity d'Immunologic Autoimmunity et Hypersensibility w szpitalu BICHAT.

Podczas przeprowadzania aspiracji płyny oskrzelowe będą częściowo przechowywane do badania NET w Unity d'Immunologic Autoimmunity et Hypersensibility w szpitalu BICHAT, a częściowo do analizy zawartości komórkowej i poziomów PAF w Instytucie Pasteura i odpowiednio dostarczane dziennie w odpowiednich laboratoriach.

Punktowe testy skórne zostaną wykonane podczas konsultacji alergologicznej-znieczulającej 6 do 10 tygodni po wystąpieniu reakcji anafilaktycznej.

Po każdym włączeniu każdy szpital prześle, zgodnie z obowiązującą praktyką medyczną, informacje o pacjencie: wiek, płeć, rodzaj planowanej operacji, rodzaj zastosowanych środków znieczulających, historię zdarzeń atopowych, w tym astmy, alergii pokarmowej lub leków, czynniki współistniejące. Pacjenci z grupy kontrolnej będą przyjmowani wyłącznie w szpitalu BICHAT.

Główne kryteria oceny:

1. Odsetek krążących aktywowanych neutrofili w grupie pacjentów bezpośrednio po wstrząsie wywołanym lekiem blokującym przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (przypadek) w porównaniu z grupą pacjentów narażonych na lek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe podczas znieczulenia bez wystąpienia wstrząsu (kontrola). Pomiar ten będzie oparty na intensywności ekspresji markera aktywacji CD62L (L-selektyny) przez neutrofile krwi przy użyciu cytometrii przepływowej. Nasze wstępne dane wskazują, że średnia intensywność fluorescencji (MFI) CD62L wynosi > 450 przy rozważaniu „nieaktywowanych” neutrofili i CD62L(MFI) <300 przy rozważaniu „aktywowanych” neutrofili.
2. Poziomy PAF w osoczu „przypadków” niż w osoczu „kontroli”.

Kryteria oceny wtórnej:

1. Poziomy anty-czwartorzędowych amoniowych swoistych IgG w osoczu „przypadków” niż w osoczu „kontroli”.
2. Zdolność aktywacji ex vivo neutrofili krwi w obecności kompleksów immunologicznych lek-IgG blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

3. Obecność zewnątrzkomórkowych pułapek neutrofili w aspiracyjnym płynie oskrzelowym „przypadków”

   Opis populacji pacjentów: Przeprowadzony zostanie pełny opis całej badanej populacji i grup. Zmienne zostaną opisane odpowiednio do ich rozkładu (średnia i odchylenie standardowe dla zmiennych o rozkładzie normalnym; mediana i rozstęp międzykwartylowy dla zmiennych o rozkładzie nieprawidłowym; częstość i procent dla kryteriów kategorii).

   Analiza — Rozkład zmiennych reprezentujących odsetek aktywowanych neutrofili między przypadkami i kontrolami, jak również każde drugorzędne kryterium oceny zostanie porównane przy użyciu warunkowej regresji logicznej, dostosowując się do kryteriów dopasowania — Aby ocenić korelację między odsetkiem aktywowanych neutrofili a ciężkości wstrząsu lub między poziomem swoistych IgG a ciężkością wstrząsu zostanie przeprowadzony test tendencji liniowej w ogólnym modelu liniowym.

   • Przeprowadzona zostanie również analiza wyników uzyskanych w podgrupach pacjentów zdefiniowanych na podstawie ciężkości doznanego przez nich wstrząsu
   • Testy statystyczne będą dwustronne, a ryzyko pierwszego stopnia ustalone na poziomie 5%.

   • Opis parametrów czynnościowych neutrofili krwi w stadium podstawowym lub po stymulacji kompleksami lek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe-IgG (ekspresja FcR i markerów aktywacji, uwalnianie mediatorów, indukcja NET) oraz opis „klasycznych” parametrów immunologicznych wstrząs anafilaktyczny na leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (wyniki testów punktowych, potencjał aktywacji bazofilów ex vivo).

     Zostanie wykonanych 5 uzupełniających badań na próbkach od pacjentów włączonych do badania NASA:

   • IPAAQ (identyfikacja i skutki patologiczne przeciwciał przeciwko czwartorzędowemu amoniowi), ponieważ będzie to wymagało pobrania dodatkowej 10 ml próbki surowicy, od każdego pacjenta objętego badaniem IPAAQ zostanie uzyskana podpisana zgoda. Ta próbka surowicy zostanie pobrana podczas wizyty alergologicznej zaplanowanej 6 do 10 tygodni po wstrząsie anafilaktycznym.

   Celem tego badania jest ilościowa ocena, identyfikacja i oczyszczenie różnych podklas IgG przeciwciał przeciwko czwartorzędowym amonom w surowicach pacjentów, którzy przeszli wstrząs anafilaktyczny podczas znieczulenia. Oceniona zostanie zdolność kompleksów immunologicznych, złożonych z przeciwciał przeciwko czwartorzędowym amonom i środka blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, do wiązania ludzkich receptorów IgG i/lub aktywacji ludzkich neutrofili i bazofilów in vitro. Analiza ta pozwoli na stwierdzenie, czy kompleksy anty-czwartorzędowej amoniowej IgG-środek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe mogą być chorobotwórcze oraz na walidację testu diagnostycznego na czwartorzędową amoniową IgG, jako uzupełnienie testu na czwartorzędową amoniową IgE wykonywaną w ramach normalnej praktyki klinicznej.

   • NASAmAbs: Różne populacje limfocytów pamięci B (szczególnie IgG lub IgE +) skierowanych przeciwko czwartorzędowemu amoniowi zostaną wyizolowane z PBMC dwóch „przypadków”, które zgodziły się wziąć udział w badaniu NASAmAbs, za pomocą cytometrii przepływowej przy użyciu czwartorzędowego amonu (QA) sprzężony z białkiem fluorescencyjnym (np. KLH). Geny kodujące domeny zmienne łańcuchów ciężkich i lekkich immunoglobulin (IgH i IgL) eksprymowane przez każdą komórkę B będą najpierw amplifikowane przez RT-PCR, a następnie klonowane do wektorów kodujących domeny stałe immunoglobulin. Wektory te zostaną transfekowane do linii komórkowych i otrzymane rekombinowane przeciwciała monoklonalne (chimeryczne ludzko-mysie) zostaną wyprodukowane i scharakteryzowane pod względem swoistej reaktywności wobec środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe QA (dla testu ELISA), powinowactwa do liganda (metodą rezonansu magnetycznego powierzchni ) oraz poli i samoreaktywność (za pomocą testu ELISA i immunofluorescencji pośredniej). Zrekombinowane przeciwciało będzie oceniane pod kątem ich zdolności do aktywowania komórek in vitro w obecności antygenu (QA lub NMBA) oraz pod względem ich zdolności do indukowania wstrząsu anafilaktycznego in vivo, w modelach myszy transgenicznych wykazujących ekspresję ludzkiego receptora dla przeciwciała.

   Celem tego projektu jest wygenerowanie ludzkich rekombinowanych anty-czwartorzędowych przeciwciał amoniowych w celu oceny ich potencjału patologicznego (anafilaktogennego).

   W ramach badania NASAmAbs zostanie pobrana 1 dodatkowa kieszonka krwi EDTA o pojemności 250ml bądź podczas konsultacji z alergologiem bądź podczas wizyty w tym celu.

   - NASA LYMPHAQ: Obecność limfocytów T specyficznych dla alergenów lekowych jest udokumentowana w alergii na penicylinę, ale ich obecność i charakterystyka w natychmiastowej alergii na środki zwiotczające mięśnie nie zostały opisane. Celem naszego badania pomocniczego jest podkreślenie tych komórek T za pomocą specyficznych testów aktywacji, scharakteryzowanie fenotypu, określenie ilościowe i porównanie ich częstotliwości z częstością zdrowych dawców.

   Celem tego badania pomocniczego jest identyfikacja specyficznych populacji komórek T dla czwartorzędowego amonu u pacjentów wrażliwych na NMBA.

   Badania zostaną przeprowadzone na komórkach jednojądrzastych już wyizolowanych podczas wizyty powstrząsowej w ramach badań NASA.

   • NASA Quin: W niedawnym badaniu zespół dr ROUZAIRE ujawnił wysoką częstość występowania uczulenia na lek blokujący przewodnictwo nerwowo-mięśniowe u 17 pacjentów uczulonych na chinolony: 53% w porównaniu z 3,4% w populacji kontrolnej. Podobnie jak folkodyna, chinolony mogą zatem powodować uczulenie na środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe.

   Celem tego projektu pomocniczego jest potwierdzenie na większej kohorcie związku uczulającego między tymi dwiema klasami leków, środkami blokującymi przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i chinolonami.

   W ramach badania NASAQuin nie będzie pobierana żadna dodatkowa próbka krwi. Badania będą wykonywane na podwielokrotnościach surowicy i/lub osocza konserwowanych w ramach badania NASA. Do testu zostanie użyta porcja 300 µl.

   • NASA-CAT: Anafilaksja może powodować samodzielnie lub podczas podawania adrenaliny choroby serca. Amplituda, częstość i patofizjologia zajęcia mięśnia sercowego są nieznane.

   Celem badania pomocniczego „NASA-CAT” jest określenie, przy użyciu ustalonych biomarkerów osoczowych mięśnia sercowego, częstości występowania uszkodzenia mięśnia sercowego podczas anafilaksji związanej ze środkami znieczulającymi oraz roli adrenaliny w tym uszkodzeniu. Adrenalina jest katecholaminą, którą zaleca się podawać dożylnie w przypadku ciężkiej anafilaksji. Adrenalina pozwala natychmiast przywrócić ciśnienie krwi dzięki swoim właściwościom zwężającym naczynia krwionośne. Szkodliwy wpływ adrenaliny na naczynia wieńcowe i mięsień sercowy opisano w ostrej niewydolności serca. Występowanie podobnych efektów w anafilaksji nie jest znane.

   Celem pracy „NASA-CAT” jest ocena zaangażowania mięśnia sercowego w anafilaksję oraz określenie roli adrenaliny w tym urazie.

   W ramach badania pomocniczego „NASA-CAT” nie będzie pobierana żadna dodatkowa próbka krwi. Dawkowanie biomarkerów mięśnia sercowego (troponiny nadwrażliwości, peptydy natriuretyczne, adrenomedulina, kopeptyna) będzie wykonywane na próbkach 500 μl z surowicy i/lub osocza przechowywanych w ramach badań NASA.