INtracorporeal versus EXTracorpoReal anastOMosis po laparoskopické pravé kolektomii pro rakovinu (INEXTREMO)

Pozadí. Bylo provedeno pouze několik retrospektivních publikací srovnávajících tyto anastomotické techniky a žádná randomizovaná klinická studie. Provedli jsme metaanalýzu existujících nerandomizovaných srovnávacích studií na základě argumentu: výsledky naznačují, že IA vede k lepším výsledkům pooperační rekonvalescence, jako je kratší pobyt v nemocnici, rychlejší zotavení stolice, rychlejší první flatus, rychlejší doba na pevnou stravu a menší užívání analgetik.

Typ: Dvouramenná, dvojitě zaslepená, randomizovaná, kontrolovaná studie.

Pacienti budou randomizováni do dvou skupin:

A. Po laparoskopické kolektomii vpravo pro karcinom bude anastomóza provedena intrakorporálně (IA) B. Po laparoskopické kolektomii vpravo pro karcinom bude anastomóza provedena extrakorporálně (EA)

Primární cíl: Míra chirurgické morbidity definovaná jako jakákoli diagnostikovaná morbidita související s chirurgickou technikou (prosakování anastomózy, krvácení z anastomózy, infekce rány, ileus) do 60 dnů od operace.

Sekundární koncové body:

• Peroperační: operační doba, největší délka řezu (mm), počet odebraných uzlin, intraoperační komplikace.
• Časné pooperační: mortalita, komplikace v místě operace.
• Pooperační zotavení: stolice, první flatus, doba do pevné stravy, znovuzavedení nazogastrické sondy (NGT), den použití analgetik, délka pobytu, readmise.

Randomizace. Randomizace bude získána pomocí počítačem generovaného programu (GraphPad Software, Inc, La Jolla, Kalifornie, USA). Randomizace bude provedena před začátkem studie a bude sestávat z uspořádané řady čísel s odpovídajícím písmenem: A pro intrakorporální anastomózu a B pro mimotělní anastomózu. Tato řada čísel bude uchovávána v centrální specializované webové databázi; po diagnóze karcinomu pravého tlustého střeva, pokud pacient splní kritéria pro zařazení a podepíše souhlas, mu bude přiděleno číslo, progresivní jako v pořadí zařazení. Písmeno odpovídající číslu, a tedy i typu výkonu, bude oznámeno operujícímu chirurgovi, který bude postupovat podle toho.

Oslepující. Péči o pacienta pak převezme druhý tým chirurgů (jiný než ten, který se účastní intervence), který si je vědom operačního nálezu, ale ne řízení anastomózy. Pooperační péči a možnost propuštění z nemocnice určí druhý operační tým. Tento druhý chirurgický tým bude zaslepený vůči druhu anastomózy. Primární operační tým bude v každém okamžiku k dispozici pro naléhavé konzultace.

Výpočet výkonu. Hlášená prevalence chirurgické morbidity po laparoskopické kolektomii se velmi liší od 5–15 %16–39, obvykle v závislosti na definici komplikací a typu provedené resekce. Nejnovější Cochranův přehled tohoto argumentu uvádí 8,6 % lokální morbidity (infekce rány, anastomotická insuficience, pooperační ileus, pooperační krvácení)40. Proto byl počet potřebných pacientů založen na naději na zlepšení míry chirurgické morbidity z 8,6 % na 4,3 %; s ohledem na míru předčasného ukončení léčby 5 %, je při použití oboustranného log-rank testu nezbytných 384 pacientů (192 ve skupině IA a 192 ve skupině EA) k zajištění 80% síly s alfa 5 %. . Výpočet statistického výkonu vzorku byl proveden pomocí PASS 2005 (Power Analysis and Sample Size, v rámci statistického balíčku "NCSS 2004 and PASS 2005").

Každé ze šesti center konsorcia bude zahrnovat 64 pacientů. Pouze chirurgové s alespoň 30 pravými kolektomiemi provedenými s intrakorporální anastomózou budou moci přijímat pacienty jako prvního operátora.

Statistika. K vyhodnocení významnosti rozdílů mezi těmito dvěma skupinami bude použit chí-kvadrát a Fisherův exaktní test, jak je vhodné pro kategorické proměnné, a neparametrický Mann-Whitney U-test pro spojité proměnné. Úroveň významnosti bude nastavena na 5 %. Statistická analýza bude provedena pomocí Statistical Package for the Social Sciences (SPSS verze 13; SPSS Inc. Chicago, Illinois, USA).

Sledování. jak se běžně požaduje u randomizovaných kontrolovaných studií na pacientech, byla během studie plánována přísná kontrola výsledků. Tři odborníci na laparoskopickou kolorektální chirurgii budou navrženi jako členové IN EXTREMO Trial Monitoring Committee. Měli by přístup k údajům během celého průběhu studie a indikovali ukončení studie, pokud jedna paže poskytuje zjevně horší výsledky.