INTRAKORPOREAL VERSUCHEN EXTRAKORPOREAL Anastomosen nach laparoskopischer rechter Kolektomie bei Krebs (INEXTREMO)

Hintergrund. Es wurden nur wenige retrospektive Publikationen zum Vergleich dieser Anastomosentechniken und keine randomisierte klinische Studie durchgeführt. Wir haben eine Metaanalyse der bestehenden nicht randomisierten Vergleichsstudien zu diesem Argument durchgeführt: Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die IA zu besseren postoperativen Erholungsergebnissen führt, z. B. kürzerer Krankenhausaufenthalt, schnellere Erholung des Stuhlgangs, schnellere erste Blähungen, schnellere Zeit bis zur festen Ernährung und geringerer Analgetikaverbrauch.

Design: Zweiarmige, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie.

Die Patienten werden in zwei Gruppen randomisiert:

A. Nach der laparoskopischen rechten Kolektomie bei Krebs wird die Anastomose intrakorporal durchgeführt (IA) B. Nach der laparoskopischen rechten Kolektomie bei Krebs wird die Anastomose extrakorporal durchgeführt (EA)

Primärer Endpunkt: Chirurgische Morbidität, definiert als jede diagnostizierte Morbidität im Zusammenhang mit der Operationstechnik (Anastomoseninsuffizienz, Anastomosenblutung, Wundinfektion, Ileus) innerhalb von 60 Tagen nach der Operation.

Sekundäre Endpunkte:

• Intraoperativ: Operationszeit, größte Inzisionslänge (mm), Anzahl der entnommenen Knoten, intraoperative Komplikationen.
• Früh postoperativ: Mortalität, Komplikationen an der nicht-chirurgischen Stelle.
• Postoperative Erholung: Stuhlgang, erste Blähungen, Zeit bis zur Beikost, Wiedereinführung einer Magensonde (NGT), Tag der Analgetikaanwendung, Aufenthaltsdauer, Wiederaufnahme.

Randomisierung. Die Randomisierung erfolgt über ein computergeneriertes Programm (GraphPad Software, Inc, La Jolla, Kalifornien, USA). Die Randomisierung erfolgt vor Beginn der Studie und besteht aus einer geordneten Zahlenfolge mit entsprechendem Buchstaben: A für intrakorporale Anastomose und B für extrakorporale Anastomose. Diese Nummernserie wird in einer zentralen, dedizierten Web-Datenbank gespeichert; nach richtiger Dickdarmkrebsdiagnose, wenn der Patient die Einschlusskriterien erfüllt und die Einwilligung unterschreibt, wird ihm oder ihr eine fortlaufende Nummer in der Reihenfolge des Einschlusses zugeteilt. Der der Nummer entsprechende Buchstabe und damit die Art des durchzuführenden Eingriffs wird dem Operateur mitgeteilt, der entsprechend vorgehen wird.

Blendung. Ein zweites Chirurgenteam (anders als das am Eingriff beteiligte), das den Operationsbefund kennt, aber nicht das Management der Anastomose, übernimmt dann die Versorgung des Patienten. Die postoperative Versorgung und Entlassungsfähigkeit aus dem Krankenhaus wird vom zweiten OP-Team festgelegt. Dieses zweite Operationsteam wird bezüglich der Art der Anastomose verblindet. Das primäre operative Team steht jederzeit für Notfallberatung zur Verfügung.

Leistungsberechnung. Die berichtete Prävalenz chirurgischer Morbidität nach laparoskopischer Kolektomie schwankt stark zwischen 5-15 %16-39, in der Regel abhängig von der Definition der Komplikationen und der Art der durchgeführten Resektion. Der jüngste Cochrane-Review zu diesem Argument zeigt eine lokale Morbidität von 8,6 % (Wundinfektion, Anastomoseninsuffizienz, postoperativer Ileus, postoperative Blutung)40. Daher basierte die erforderliche Patientenzahl auf der Hoffnung, die Rate der chirurgischen Morbidität von 8,6 % auf 4,3 % zu verbessern; Unter Berücksichtigung einer Drop-out-Rate von 5 % sind 384 Patienten (192 in der IA-Gruppe und 192 in der EA-Gruppe) erforderlich, um bei einem zweiseitigen Log-Rank-Test eine Power von 80 % mit einem Alpha von 5 % sicherzustellen . Die statistische Power-Stichprobenberechnung wurde mit PASS 2005 (Power Analysis and Sample Size, innerhalb des Statistikpakets „NCSS 2004 and PASS 2005“) durchgeführt.

64 Patienten werden von jedem der sechs Zentren des Konsortiums aufgenommen. Nur Chirurgen mit mindestens 30 rechten Kolektomien, die mit intrakorporaler Anastomose durchgeführt wurden, dürfen Patienten als Erstoperateur rekrutieren.

Statistiken. Um die Signifikanz der Unterschiede zwischen den beiden Gruppen zu bewerten, werden der Chi-Quadrat- und der exakte Fisher-Test je nach Bedarf für kategoriale Variablen und der nichtparametrische Mann-Whitney-U-Test für kontinuierliche Variablen verwendet. Das Signifikanzniveau wird auf 5 % festgelegt. Die statistische Auswertung erfolgt mit dem Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Version 13; SPSS Inc. Chicago, Illinois, USA).

Überwachung. Wie häufig für randomisierte kontrollierte Studien an Patienten gefordert, ist während der Studie eine strenge Kontrolle der Ergebnisse geplant. Drei Experten für laparoskopische kolorektale Chirurgie werden als Mitglieder des IN EXTREMO Trial Monitoring Committee bestimmt. Sie hätten während des gesamten Studienverlaufs Zugriff auf die Daten und weisen auf einen Abbruch der Studie hin, wenn ein Arm offensichtlich schlechtere Ergebnisse liefert.