AnastoMOsi INtracorporea contro EXtracorpoREa dopo colectomia destra laparoscopica per cancro (INEXTREMO)

Sfondo. Sono state eseguite solo poche pubblicazioni retrospettive che confrontano queste tecniche anastomotiche e non sono stati eseguiti studi clinici randomizzati. Abbiamo condotto una meta-analisi degli studi comparativi non randomizzati esistenti sull'argomento: i risultati suggeriscono che l'IA si traduce in migliori risultati di recupero postoperatorio, come una degenza ospedaliera più breve, un recupero più rapido del movimento intestinale, un primo flatulenza più veloce, un tempo più rapido per una dieta solida e minor uso di analgesici.

Disegno: studio a due bracci, in doppio cieco, randomizzato, controllato.

I pazienti saranno randomizzati in due gruppi:

A. Dopo la colectomia destra laparoscopica per cancro, l'anastomosi verrà eseguita per via intracorporea (IA) B. Dopo la colectomia destra laparoscopica per cancro, l'anastomosi verrà eseguita per via extracorporea (EA)

Endpoint primario: tasso di morbilità chirurgica definito come qualsiasi morbilità diagnosticata correlata alla tecnica chirurgica (perdita anastomotica, sanguinamento anastomotico, infezione della ferita, ileo) entro 60 giorni dall'intervento.

Endpoint secondari:

• Intraoperatorio: tempo operatorio, lunghezza massima dell'incisione (mm), numero di nodi prelevati, complicanze intraoperatorie.
• Postoperatorio precoce: mortalità, complicanze del sito non chirurgico.
• Recupero postoperatorio: movimento intestinale, primo flatulenza, tempo per la dieta solida, reintroduzione del sondino nasogastrico (NGT), giorno dell'uso di analgesici, durata della degenza, riammissione.

Randomizzazione. La randomizzazione sarà ottenuta attraverso un programma generato dal computer (GraphPad Software, Inc, La Jolla, California, USA). La randomizzazione, verrà effettuata prima dell'inizio dello studio e consisterà in una serie ordinata di numeri con una lettera corrispondente: A per anastomosi intracorporea e B per anastomosi extracorporea. Questa serie di numeri sarà conservata in un database web centrale dedicato; dopo la diagnosi di tumore del colon destro, se il paziente soddisfa i criteri di inclusione e firma il consenso, gli verrà assegnato un numero, progressivo in ordine di inclusione. La lettera corrispondente al numero, e quindi al tipo di intervento da eseguire, verrà notificata al chirurgo operante, che procederà di conseguenza.

Accecante. Una seconda équipe di chirurghi (diversa da quella che partecipa all'intervento), a conoscenza dei reperti operatori ma non della gestione dell'anastomosi, si occuperà quindi della cura del paziente. Le cure postoperatorie e la capacità di essere dimessi dall'ospedale saranno determinate dalla seconda squadra chirurgica. Questa seconda équipe chirurgica sarà all'oscuro del tipo di anastomosi. L'équipe operativa primaria sarà in ogni momento disponibile per consultazioni emergenziali.

Calcolo della potenza. La prevalenza riportata di morbilità chirurgica dopo colectomia laparoscopica varia ampiamente dal 5-15%16-39, di solito a seconda della definizione di complicanze e del tipo di resezione eseguita. La più recente revisione Cochrane sull'argomento indica un 8,6% di morbilità locale (infezione della ferita, insufficienza anastomotica, ileo postoperatorio, sanguinamento postoperatorio)40. Pertanto il numero di pazienti richiesto era basato sulla speranza di migliorare il tasso di morbilità chirurgica dall'8,6% al 4,3%; considerando un tasso di abbandono del 5%, sono necessari 384 pazienti (192 nel gruppo IA e 192 nel gruppo EA) per garantire una potenza dell'80% con un alfa del 5%, quando si utilizza un test log-rank a due code . Il calcolo statistico della potenza campionaria è stato effettuato utilizzando PASS 2005 (Power Analysis and Sample Size, all'interno del pacchetto statistico "NCSS 2004 e PASS 2005").

Sessantaquattro pazienti saranno inclusi da ciascuno dei sei centri del consorzio. Solo i chirurghi con almeno 30 colectomie destre eseguite con anastomosi intracorporea potranno reclutare pazienti come primo operatore.

Statistiche. Per valutare la significatività delle differenze tra i due gruppi, verranno utilizzati il ​​test esatto del chi quadrato e di Fisher per le variabili categoriali e il test U di Mann-Whitney non parametrico per le variabili continue. Il livello di significatività sarà fissato al 5%. L'analisi statistica sarà effettuata utilizzando lo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS versione 13; SPSS Inc. Chicago, Illinois, USA).

Monitoraggio. come comunemente richiesto per gli studi randomizzati controllati sui pazienti, durante lo studio è stato pianificato uno stretto controllo degli esiti. Tre esperti in chirurgia colorettale laparoscopica saranno designati come membri del comitato di monitoraggio della sperimentazione IN EXTREMO. Avrebbero accesso ai dati durante l'intero corso dello studio e indicherebbero la cessazione della sperimentazione se un braccio fornisce risultati manifestamente inferiori.