INtracorporale versus EXtracorporale anastomose na laparoscopische rechter colectomie voor kanker (INEXTREMO)

Achtergrond. Er zijn slechts enkele retrospectieve publicaties waarin deze anastomosetechnieken worden vergeleken en er is geen gerandomiseerde klinische studie uitgevoerd. We voerden een meta-analyse uit van de bestaande niet-gerandomiseerde vergelijkende studies over het argument: de resultaten suggereren dat de IA resulteert in betere postoperatieve herstelresultaten, zoals korter ziekenhuisverblijf, sneller herstel van stoelgang, snellere eerste flatus, snellere tijd tot vast dieet en minder analgetisch gebruik.

Opzet: tweearmige, dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie.

De patiënten worden gerandomiseerd in twee groepen:

A. Na een laparoscopische colectomie rechts voor kanker zal de anastomose intracorporaal worden uitgevoerd (IA) B. Na een laparoscopische colectomie rechts voor kanker zal de anastomose extracorporaal worden uitgevoerd (EA)

Primair eindpunt: Chirurgisch morbiditeitscijfer gedefinieerd als elke gediagnosticeerde morbiditeit gerelateerd aan chirurgische techniek (naadlekkage, naadbloeding, wondinfectie, ileus) binnen 60 dagen na de operatie.

Secundaire eindpunten:

• Intra-operatief: operatietijd, grootste incisielengte (mm), aantal geoogste knopen, intraoperatieve complicaties.
• Vroege postoperatieve: mortaliteit, niet-operatieve complicaties.
• Postoperatief herstel: stoelgang, eerste flatus, tijd tot vast dieet, herintroductie van neussonde (NGT), dag van gebruik van pijnstillers, duur van het verblijf, heropname.

Randomisatie. De randomisatie wordt verkregen via een computergegenereerd programma (GraphPad Software, Inc., La Jolla, Californië, VS). De randomisatie vindt plaats vóór het begin van het onderzoek en bestaat uit een geordende reeks cijfers met een corresponderende letter: A voor intracorporale anastomose en B voor extracorporale anastomose. Deze cijferreeks wordt bijgehouden in een centrale speciale webdatabase; na de juiste diagnose van darmkanker, als de patiënt voldoet aan de inclusiecriteria en de toestemming ondertekent, zal hem of haar een nummer worden toegewezen, oplopend in volgorde van opname. De letter die overeenkomt met het nummer, en dus het type procedure dat moet worden uitgevoerd, wordt meegedeeld aan de opererende chirurg, die overeenkomstig handelt.

Verblindend. Een tweede chirurgisch team (anders dan degene die aan de ingreep deelneemt), die op de hoogte is van de operatieve bevindingen maar niet van het beheer van de anastomose, zal dan de zorg voor de patiënt op zich nemen. Postoperatieve zorg en het vermogen om uit het ziekenhuis te worden ontslagen, worden bepaald door het tweede chirurgische team. Dit tweede chirurgische team zal blind zijn voor het soort anastomose. Het primaire operatieteam zal op elk moment beschikbaar zijn voor spoedoverleg.

Vermogensberekening. De gerapporteerde prevalentie van chirurgische morbiditeit na laparoscopische colectomie varieert sterk van 5-15%16-39, meestal afhankelijk van de definitie van complicaties en het type resectie dat wordt uitgevoerd. De meest recente Cochrane-review over dit argument wijst op een lokale morbiditeit van 8,6% (wondinfectie, anastomose-insufficiëntie, postoperatieve ileus, postoperatieve bloeding)40. Daarom was het vereiste aantal patiënten gebaseerd op de hoop het percentage chirurgische morbiditeit te verbeteren van 8,6% naar 4,3%; rekening houdend met een uitvalpercentage van 5%, zijn 384 patiënten (192 in de IA-groep en 192 in de EA-groep) nodig om een ​​power van 80% te garanderen met een alfa van 5%, bij gebruik van een tweezijdige log-ranktest . De berekening van de statistische powersteekproef is uitgevoerd met behulp van PASS 2005 (Power Analysis and Sample Size, binnen het statistische pakket "NCSS 2004 en PASS 2005").

Elk van de zes centra van het consortium zullen 64 patiënten opnemen. Alleen chirurgen met ten minste 30 rechtercolectomieën uitgevoerd met intracorporale anastomose mogen patiënten rekruteren als eerste operator.

Statistieken. Om de significantie van verschillen tussen de twee groepen te evalueren, zullen chi-kwadraat en Fisher's exact-test worden gebruikt zoals geschikt voor categorische variabelen, en de niet-parametrische Mann-Whitney U-test voor continue variabelen. Het significantieniveau wordt vastgesteld op 5%. De statistische analyse wordt uitgevoerd met behulp van het Statistical Package for the Social Sciences (SPSS versie 13; SPSS Inc. Chicago, Illinois, USA).

Toezicht houden. zoals vaak wordt gevraagd voor gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij patiënten, is tijdens het onderzoek een strikte controle van de resultaten gepland. Drie experts in laparoscopische colorectale chirurgie zullen worden aangesteld als lid van de IN EXTREMO Trial Monitoring Committee. Ze zouden toegang hebben tot de gegevens gedurende het hele verloop van het onderzoek en zouden stopzetting van het onderzoek aangeven als één arm duidelijk inferieure resultaten opleverde.