AnastoMose INtracorporelle versus EXTracorporelle après colectomie droite laparoscopique pour cancer (INEXTREMO)

Arrière plan. Seules quelques publications rétrospectives comparant ces techniques anastomotiques et aucun essai clinique randomisé n'a été réalisé. Nous avons mené une méta-analyse des études comparatives non randomisées existantes sur l'argument : les résultats suggèrent que l'AI entraîne de meilleurs résultats de récupération postopératoire, tels qu'un séjour à l'hôpital plus court, une récupération plus rapide des selles, des premiers flatulences plus rapides, un délai plus court pour suivre un régime solide. et une moindre utilisation d'analgésiques.

Conception : Étude contrôlée, randomisée, à deux bras, en double aveugle.

Les patients seront randomisés en deux groupes :

A. Après une colectomie droite laparoscopique pour cancer, l'anastomose sera réalisée par voie intracorporelle (IA) B. Après une colectomie droite laparoscopique pour cancer, l'anastomose sera réalisée par voie extracorporelle (EA)

Critère principal : taux de morbidité chirurgicale défini comme toute morbidité diagnostiquée liée à la technique chirurgicale (fuite anastomotique, saignement anastomotique, infection de la plaie, iléus) dans les 60 jours suivant la chirurgie.

Critères secondaires :

• Peropératoire : durée opératoire, plus grande longueur d'incision (mm), nombre de ganglions prélevés, complications peropératoires.
• Postopératoire précoce : mortalité, complications de sites non chirurgicaux.
• Récupération postopératoire : selles, premiers flatulences, délai de régime solide, réintroduction d'une sonde nasogastrique (NGT), jour d'utilisation d'analgésiques, durée du séjour, réadmission.

Randomisation. La randomisation sera obtenue grâce à un programme généré par ordinateur (GraphPad Software, Inc, La Jolla, Californie, États-Unis). La randomisation sera effectuée avant le début de l'étude et consistera en une série ordonnée de chiffres avec une lettre correspondante : A pour l'anastomose intracorporelle et B pour l'anastomose extracorporelle. Cette série de numéros sera conservée dans une base de données web centrale dédiée ; après diagnostic de cancer du côlon droit, si le patient remplit les critères d'inclusion et signe le consentement, un numéro, progressif dans l'ordre d'inclusion, lui sera attribué. La lettre correspondant au numéro, et donc au type d'intervention à réaliser, sera notifiée au chirurgien opérateur qui procédera en conséquence.

Aveuglant. Une deuxième équipe de chirurgiens (différente de celle qui participe à l'intervention), connaissant les résultats opératoires mais pas la prise en charge de l'anastomose, prendra alors en charge la prise en charge du patient. Les soins postopératoires et la possibilité de sortir de l'hôpital seront déterminés par la deuxième équipe chirurgicale. Cette deuxième équipe chirurgicale sera aveugle au type d'anastomose. L'équipe opératoire primaire sera à tout moment disponible pour une consultation urgente.

Calcul de puissance. La prévalence rapportée de la morbidité chirurgicale après une colectomie laparoscopique varie considérablement de 5 à 15 %16-39, généralement en fonction de la définition des complications et du type de résection pratiquée. La plus récente revue Cochrane sur l'argument indique 8,6 % de morbidité locale (infection de la plaie, insuffisance anastomotique, iléus postopératoire, hémorragie postopératoire)40. Le nombre de patients requis était donc fondé sur l'espoir d'améliorer le taux de morbidité chirurgicale de 8,6 % à 4,3 % ; considérant un taux d'abandon de 5 %, 384 patients (192 dans le groupe IA et 192 dans le groupe EA) sont nécessaires pour assurer une puissance de 80 % avec un alpha de 5 %, lors de l'utilisation d'un test de log-rank bilatéral . Le calcul statistique de l'échantillon de puissance a été effectué à l'aide du PASS 2005 (Power Analysis and Sample Size, dans le package statistique "NCSS 2004 et PASS 2005").

Soixante-quatre patients seront inclus par chacun des six centres du consortium. Seuls les chirurgiens ayant au moins 30 colectomies droites réalisées avec anastomose intracorporelle seront autorisés à recruter des patients comme premier opérateur.

Statistiques. Pour évaluer l'importance des différences entre les deux groupes, le test du chi carré et le test exact de Fisher seront utilisés selon le cas pour les variables catégorielles, et le test U non paramétrique de Mann-Whitney pour les variables continues. Le seuil de signification sera fixé à 5 %. L'analyse statistique sera effectuée à l'aide du package statistique pour les sciences sociales (version SPSS 13 ; SPSS Inc. Chicago, Illinois, États-Unis).

Surveillance. comme couramment demandé pour les essais contrôlés randomisés sur des patients, un contrôle strict des résultats a été prévu au cours de l'étude. Trois experts en chirurgie colorectale laparoscopique seront désignés membres du comité de suivi de l'essai IN EXTREMO. Ils auraient accès aux données pendant toute la durée de l'étude et indiqueraient l'arrêt de l'essai si un bras fournit des résultats manifestement inférieurs.