INtrakorporeal versus EXTracorpoREal anastomOS efter laparoskopisk högerkolektomi för cancer (INEXTREMO)

Bakgrund. Endast ett fåtal retrospektiva publikationer som jämför dessa anastomotiska tekniker och ingen randomiserad klinisk prövning har utförts. Vi genomförde en metaanalys av de befintliga icke-randomiserade jämförande studierna på argumentet: resultaten tyder på att IA resulterar i bättre postoperativa återhämtningsresultat, såsom kortare sjukhusvistelse, snabbare återhämtning av tarmrörelsen, snabbare första flatus, snabbare tid till fast kost och mindre analgetikaanvändning.

Design: Tvåarmad, dubbelblind, randomiserad, kontrollerad studie.

Patienterna kommer att randomiseras i två grupper:

A. Efter laparoskopisk högerkolektomi för cancer kommer anastomos att utföras intrakorporealt (IA) B. Efter laparoskopisk högerkolektomi för cancer kommer anastomos att utföras extrakorporealt (EA)

Primärt effektmått: Kirurgisk sjuklighet definieras som varje diagnostiserad sjuklighet relaterad till kirurgisk teknik (anastomotiskt läckage, anastomotisk blödning, sårinfektion, ileus) inom 60 dagar från operationen.

Sekundära slutpunkter:

• Intraoperativt: operationstid, största snittlängd (mm), antal skördade noder, intraoperativa komplikationer.
• Tidig postoperativ: mortalitet, komplikationer utanför operationsstället.
• Postoperativ återhämtning: tarmrörelse, första flatus, tid till fast kost, återinföring av nasogastrisk sond (NGT), dag för analgetikaanvändning, vistelsetid, återinläggning.

Randomisering. Randomiseringen kommer att erhållas genom ett datorgenererat program (GraphPad Software, Inc, La Jolla, Kalifornien, USA). Randomiseringen kommer att göras innan studiens början och den kommer att bestå av en ordnad nummerserie med motsvarande bokstav: A för intrakorporeal anastomos och B för extrakorporeal anastomos. Denna serie av nummer kommer att förvaras i en central dedikerad webbdatabas; efter höger tjocktarmscancerdiagnos, om patienten uppfyller inklusionskriterierna och undertecknar samtycket, kommer ett nummer, progressivt i inklusionsordning, att tilldelas honom eller henne. Bokstaven som motsvarar siffran, och därmed vilken typ av ingrepp som ska utföras, kommer att meddelas den opererande kirurgen, som kommer att fortsätta därefter.

Bländande. Ett andra kirurgteam (till skillnad från den som deltar i interventionen), som är medveten om de operativa fynden men inte hanteringen av anastomosen, kommer då att ta hand om patienten. Postoperativ vård och förmåga att skrivas ut från sjukhuset kommer att bestämmas av det andra kirurgiska teamet. Detta andra kirurgiska team kommer att bli blinda för den typen av anastomos. Det primära operativa teamet kommer i varje ögonblick att vara tillgängligt för akuta konsultationer.

Effektberäkning. Den rapporterade prevalensen av kirurgisk morbiditet efter laparoskopisk kolektomi varierar kraftigt från 5-15%16-39, vanligtvis beroende på definitionen av komplikationer och vilken typ av resektion som utförs. Den senaste Cochrane-översikten om argumentet indikerar 8,6 % av lokal sjuklighet (sårinfektion, anastomotisk insufficiens, postoperativ ileus, postoperativ blödning)40. Därför var antalet patienter som krävdes baserat på förhoppningen om att förbättra frekvensen av kirurgisk sjuklighet från 8,6 % till 4,3 %; med tanke på en bortfallsfrekvens på 5 %, är 384 patienter (192 i IA-gruppen och 192 i EA-gruppen) nödvändiga för att säkerställa en 80 % effekt med en alfa på 5 %, när man använder ett dubbelsidigt log-rank test . Den statistiska effektprovsberäkningen utfördes med PASS 2005 (Power Analysis and Sample Size, inom statistiska paketet "NCSS 2004 och PASS 2005").

Sextiofyra patienter kommer att inkluderas av vart och ett av konsortiets sex centra. Endast kirurger med minst 30 högerkolektomier utförda med intrakorporeal anastomos kommer att få rekrytera patienter som första operatör.

Statistik. För att utvärdera betydelsen av skillnader mellan de två grupperna kommer chi-kvadrat och Fishers exakta test att användas för kategoriska variabler, och det icke-parametriska Mann-Whitney U-testet för kontinuerliga variabler. Signifikansnivån sätts till 5 %. Den statistiska analysen kommer att utföras med hjälp av Statistical Package for the Social Sciences (SPSS version 13; SPSS Inc. Chicago, Illinois, USA).

Övervakning. som vanligtvis efterfrågas för randomiserade kontrollerade prövningar på patienter, har en strikt kontroll av resultaten planerats under studien. Tre experter inom laparoskopisk kolorektal kirurgi kommer att utformas som medlemmar av IN EXTREMO Trial Monitoring Committee. De skulle ha tillgång till data under hela studiens gång och indikera att prövningen avbryts om en arm ger uppenbart sämre resultat.