AnastoMOza wewnątrzustrojowa kontra ZEWNĄTRZUCHOMOWA RZECZYWISTA po laparoskopowej prawej kolektomii z powodu raka (INEXTREMO)

Tło. Przeprowadzono tylko kilka retrospektywnych publikacji porównujących te techniki zespolenia i nie przeprowadzono randomizowanych badań klinicznych. Przeprowadziliśmy metaanalizę istniejących nierandomizowanych badań porównawczych na temat argumentu: wyniki sugerują, że IA skutkuje lepszymi wynikami rekonwalescencji pooperacyjnej, takimi jak krótszy pobyt w szpitalu, szybszy powrót do wypróżnień, szybsze pierwsze wzdęcia, szybszy czas przejścia na stałą dietę i mniejsze użycie środków przeciwbólowych.

Projekt: Dwuramienne, podwójnie ślepe, randomizowane, kontrolowane badanie.

Pacjenci zostaną losowo podzieleni na dwie grupy:

A. Po laparoskopowej prawej kolektomii z powodu raka zespolenie zostanie wykonane wewnątrzustrojowo (IA) B. Po laparoskopowej prawej kolektomii z powodu raka zespolenie zostanie wykonane pozaustrojowo (EA)

Pierwszorzędowy punkt końcowy: śmiertelność chirurgiczna zdefiniowana jako każda rozpoznana choroba związana z techniką operacyjną (nieszczelność zespolenia, krwawienie z zespolenia, zakażenie rany, niedrożność jelit) w ciągu 60 dni od zabiegu.

Drugorzędowe punkty końcowe:

• Śródoperacyjne: czas operacji, największa długość nacięcia (mm), liczba pobranych węzłów, powikłania śródoperacyjne.
• Wczesny okres pooperacyjny: śmiertelność, powikłania w miejscu niechirurgicznym.
• Rekonwalescencja pooperacyjna: wypróżnienia, pierwsze wzdęcia, czas przejścia na dietę stałą, ponowne założenie sondy nosowo-żołądkowej (NGT), dzień stosowania leków przeciwbólowych, długość pobytu, ponowna hospitalizacja.

Randomizacja. Randomizacja zostanie uzyskana za pomocą programu komputerowego (GraphPad Software, Inc, La Jolla, Kalifornia, USA). Randomizacja zostanie przeprowadzona przed rozpoczęciem badania i będzie się składać z uporządkowanej serii liczb z odpowiadającą im literą: A dla zespolenia wewnątrzustrojowego i B dla zespolenia pozaustrojowego. Ta seria liczb będzie przechowywana w centralnej dedykowanej internetowej bazie danych; po rozpoznaniu raka jelita grubego prawego, jeśli pacjent spełni kryteria włączenia i podpisze zgodę, zostanie mu nadany numer, postępujący zgodnie z kolejnością włączenia. Litera odpowiadająca numerowi, a co za tym idzie rodzaj zabiegu do wykonania, zostanie przekazana chirurgowi operującemu, który postąpi odpowiednio.

Oślepiający. Opiekę nad pacjentem przejmie wówczas drugi zespół chirurgów (inny niż ten, który uczestniczy w interwencji), świadomy wyników operacji, ale nie postępowania w zespoleniu. Opiekę pooperacyjną i możliwość wypisania ze szpitala określi drugi zespół chirurgiczny. Ten drugi zespół chirurgów będzie ślepy na rodzaj zespolenia. Główny zespół operacyjny będzie w każdej chwili dostępny do pilnych konsultacji.

Obliczanie mocy. Zgłaszana częstość występowania powikłań chirurgicznych po kolektomii laparoskopowej różni się znacznie od 5-15%16-39, zwykle w zależności od definicji powikłań i rodzaju wykonanej resekcji. Najnowszy przegląd Cochrane dotyczący tego argumentu wskazuje na 8,6% miejscowej zachorowalności (zakażenie rany, niewydolność zespolenia, pooperacyjna niedrożność jelit, krwawienie pooperacyjne)40. Dlatego wymagana liczba pacjentów była oparta na nadziei na poprawę wskaźnika chorobowości chirurgicznej z 8,6% do 4,3%; biorąc pod uwagę wskaźnik rezygnacji wynoszący 5%, 384 pacjentów (192 w grupie IA i 192 w grupie EA) jest potrzebnych do zapewnienia 80% mocy z alfa 5%, gdy stosuje się dwustronny log-rank test . Obliczenia mocy statystycznej próby przeprowadzono za pomocą programu PASS 2005 (Power Analysis and Sample Size, w ramach pakietu statystycznego „NCSS 2004 i PASS 2005”).

Sześćdziesięciu czterech pacjentów zostanie włączonych do każdego z sześciu ośrodków konsorcjum. Tylko chirurdzy, którzy wykonali co najmniej 30 prawostronnych kolektomii z zespoleniem wewnątrzustrojowym, będą mogli rekrutować pacjentów jako pierwszego operatora.

Statystyka. Do oceny istotności różnic między dwiema grupami zostaną użyte testy chi-kwadrat i dokładne Fishera, odpowiednie dla zmiennych kategorialnych, oraz nieparametryczny test U Manna-Whitneya dla zmiennych ciągłych. Poziom istotności zostanie ustalony na poziomie 5%. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu pakietu statystycznego dla nauk społecznych (SPSS wersja 13; SPSS Inc. Chicago, Illinois, USA).

Monitorowanie. zgodnie z powszechnym wymogiem w przypadku randomizowanych badań kontrolowanych na pacjentach, podczas badania zaplanowano ścisłą kontrolę wyników. Trzech ekspertów w zakresie laparoskopowej chirurgii jelita grubego zostanie powołanych na członków Komitetu Monitorującego Badanie IN EXTREMO. Mieliby dostęp do danych przez cały czas trwania badania i wskazywali na przerwanie badania, jeśli jedno ramię przynosi wyraźnie gorsze wyniki.