Levé pravidlo, měření D-dimeru a kompletní ultrasonografie k vyloučení hluboké žilní trombózy během těhotenství.

U těhotných žen s podezřením na HŽT je povinná diagnostika. Falešně pozitivní testy totiž vedou k nevhodné antikoagulační léčbě, která zvyšuje riziko krvácení. Naopak falešně negativní testy mohou vést k život ohrožující tromboembolické příhodě. Přesnost diagnostických metod používaných u těhotných žen je tedy zásadní [1].

U netěhotných pacientek byly široce validovány sekvenční diagnostické strategie založené na 1) posouzení klinické pravděpodobnosti, 2) měření D-dimerů a 3) kompresní ultrasonografii (CUS) [2, 3].

Klinické hodnocení pravděpodobnosti pomocí pravidel klinické predikce (KPR) je zásadním krokem v léčbě suspektní DVT. Nejčastěji používaná KPR pro DVT, Wellsovo skóre, však nebylo u těhotných žen nikdy potvrzeno [3]. Nedávno bylo odvozeno a interně ověřeno pravidlo klinické predikce „LEFt“ Chan et al. mezi 194 těhotnými ženami vyšetřovanými pro podezření na DVT[4]. Toto pravidlo kombinuje tři proměnné: symptomy na levé noze ("L"), rozdíl v obvodu lýtka rovný nebo větší než 2 centimetry ("E" pro edém) a prezentaci v prvním trimestru ("Ft") [4].

Provedli jsme externí validaci tohoto pravidla na nedávno publikované prospektivní kohortě těhotných pacientek s podezřením na DVT (předložené JTH). Tato externí validace ukázala, že negativní pravidlo „LEFt“ přesně identifikovalo těhotné ženy, u kterých se podíl potvrzené hluboké žilní trombózy zdá být velmi nízký. Prospektivní ověření tohoto pravidla je nyní zaručeno a plánujeme jej použít v naší prospektivní studii.

Druhým krokem používaným v diagnostické strategii zahrnující netěhotné pacientky je měření D-dimerů. Test byl široce validován u netěhotných pacientek a ve spojení s nevysokou klinickou pravděpodobností umožňuje bezpečně vyloučit DVT [5].

Vzhledem k tomu, že hladina D-dimeru během těhotenství neustále stoupá, specifita testu klesá a je méně užitečný u těhotných žen. Nedávná studie naznačila, že v současnosti dostupné citlivé testy D-dimerů, které se používají k vyloučení u symptomatických netěhotných žen, mají potenciál vyloučit DVT u symptomatických těhotných žen při použití vyšších mezních hodnot [6]. I když tato data pocházejí z malé studie, jasně naznačují, že obvyklá hraniční hodnota 500 ng/ml by bezpečně vyloučila DVT u těhotných žen [6]. Protože obvyklá hranice nebyla nikdy prospektivně validována u těhotných žen s podezřením na HŽT, chtěli bychom ji jako první krok použít v naší studii.

U těhotných pacientek jsou k dispozici omezené údaje o použití kompletní kompresivní ultrasonografie k vyloučení hluboké žilní trombózy. Do nedávné prospektivní manažerské studie jsme zahrnuli 226 těhotných žen a žen po porodu s podezřením na HŽT na dolních končetinách. Pozorovali jsme 1,1 % (95% CI: 0,3-4,0) četnost tříměsíčních tromboembolických příhod u neléčených na základě negativního jediného kompletního CUS [7]. Tento výsledek je v souladu s tím, co bylo hlášeno po normální flebografii, testu zlatého standardu [8].

I když je kompletní CUS bezpečný k vyloučení hluboké žilní trombózy u těhotných žen, současné diagnostické strategie pro suspektní DVT u netěhotných pacientek spoléhají na použití klinické pravděpodobnosti a D-dimeru před zobrazením žil dolních končetin [5]. Dosud však není k dispozici žádná studie o bezpečnosti a užitečnosti D-Dimeru k vyloučení hluboké žilní trombózy u těhotných žen. Dalším omezením strategií založených na jediném jedinečném kompletním CUS je, že každá žena musí podstoupit kompletní CUS. Tento test však není vždy dostupný. Strategie, ve které by spojení klinického hodnocení pravděpodobnosti a měření D-dimerů umožnilo bezpečně vyloučit DVT u významné části pacientů bez provedení kompletního CUS, by byla velkou pomocí v každodenní klinické praxi a pravděpodobně by byla nákladná. -efektivní.

Proto plánujeme prospektivní studii k posouzení bezpečnosti sekvenční diagnostické strategie založené na hodnocení klinické pravděpodobnosti s pravidlem LEFt, měřením D-dimerů a kompletním CUS u těhotných žen s podezřením na DVT.