Règle de gauche, mesure des D-dimères et échographie complète pour exclure une thrombose veineuse profonde pendant la grossesse.

Chez les femmes enceintes avec suspicion de TVP, un diagnostic sûr est obligatoire. En effet, des tests faussement positifs conduisent à un traitement anticoagulant inapproprié, ce qui augmente le risque de saignement. À l'inverse, des tests faussement négatifs peuvent entraîner un événement thromboembolique potentiellement mortel. Ainsi, la précision des méthodes de diagnostic utilisées chez les femmes enceintes est cruciale [1].

Chez les patientes non enceintes, les stratégies diagnostiques séquentielles basées sur 1) l'évaluation de la probabilité clinique, 2) la mesure des D-dimères et 3) l'échographie de compression (CUS) ont été largement validées [2, 3].

L'évaluation de la probabilité clinique par les règles de prédiction clinique (RPC) est une étape cruciale dans la prise en charge d'une suspicion de TVP. Cependant, la RCP la plus couramment utilisée pour la TVP, le score de Wells, n'a jamais été validée chez la femme enceinte [3]. Récemment, la règle de prédiction clinique « LEFt » a été dérivée et validée en interne par Chan et al. parmi 194 femmes enceintes examinées pour suspicion de TVP[4]. Cette règle combine trois variables : symptômes de la jambe gauche (« L »), différence de circonférence du mollet égale ou supérieure à 2 centimètres (« E » pour œdème) et présentation du premier trimestre (« Ft ») [4].

Nous avons effectué une validation externe de cette règle sur une cohorte prospective récemment publiée de patientes enceintes avec suspicion de TVP (soumis à JTH). Cette validation externe a montré qu'une règle "LEFt" négative identifiait avec précision les femmes enceintes chez qui la proportion de TVP confirmées apparaît très faible. Une validation prospective de cette règle est maintenant justifiée, et nous prévoyons de l'utiliser dans notre étude prospective.

La seconde étape utilisée dans la stratégie diagnostique incluant les patientes non enceintes est la mesure des D-dimères. Le test a été largement validé chez les patientes non enceintes et, associé à une probabilité clinique non élevée, il permet d'exclure en toute sécurité une TVP [5].

Comme le niveau de D-dimères augmente régulièrement pendant la grossesse, la spécificité du test diminue et il est moins utile chez les femmes enceintes. Une étude récente a suggéré que les tests de D-dimères sensibles actuellement disponibles qui sont utilisés pour l'exclusion chez les femmes non enceintes symptomatiques ont le potentiel d'exclure la TVP chez les femmes enceintes symptomatiques avec l'application de seuils plus élevés [6]. Même si ces données proviennent d'une petite étude, elles suggèrent clairement que le seuil habituel fixé à 500 ng/ml exclurait en toute sécurité la TVP chez les femmes enceintes [6]. Le seuil usuel n'ayant jamais été validé prospectivement chez les femmes enceintes avec suspicion de TVP, nous souhaitons, dans un premier temps, l'utiliser dans notre étude.

Chez les patientes enceintes, des données limitées sont disponibles sur l'utilisation de l'échographie de compression complète pour exclure la TVP. Dans une récente étude de prise en charge prospective, nous avons inclus 226 femmes enceintes et post-partum suspectées de TVP des membres inférieurs. Nous avons observé un 1,1 % (IC à 95 % : 0,3-4,0) taux d'événements thromboemboliques à trois mois chez les personnes non traitées sur la base d'un seul CUS complet négatif [7]. Ce résultat est conforme à ce qui a été rapporté après une phlébographie normale, le test de référence [8].

Même si le CUS complet est sûr pour exclure la TVP chez les femmes enceintes, les stratégies de diagnostic actuelles pour une suspicion de TVP chez les patientes non enceintes reposent sur l'utilisation de la probabilité clinique et du D-Dimer avant l'imagerie des veines des jambes [5]. Cependant, aucune étude sur les résultats de la prise en charge sur l'innocuité et l'utilité du D-dimère pour exclure la TVP chez la femme enceinte n'est disponible à ce jour. Une autre limite des stratégies basées sur un seul et unique CUS complet est que chaque femme doit subir un CUS complet. Cependant, ce test n'est pas toujours disponible. Par conséquent, une stratégie dans laquelle l'association de l'évaluation de la probabilité clinique et de la mesure des D-dimères permettrait d'exclure en toute sécurité la TVP chez une proportion significative de patients sans effectuer une CUS complète, serait d'une grande aide dans la pratique clinique quotidienne et serait probablement coûteuse -efficace.

Par conséquent, nous prévoyons une étude prospective pour évaluer la sécurité d'une stratégie de diagnostic séquentiel basée sur l'évaluation de la probabilité clinique avec la règle LEFt, la mesure des D-dimères et la CUS complète chez les femmes enceintes avec suspicion de TVP.