Linke Regel, D-Dimer-Messung und komplette Ultraschalluntersuchung zum Ausschluss einer tiefen Venenthrombose während der Schwangerschaft.

Bei Schwangeren mit Verdacht auf TVT ist eine sichere Diagnose zwingend erforderlich. Tatsächlich führen falsch positive Tests zu einer unangemessenen Behandlung mit Antikoagulanzien, was das Blutungsrisiko erhöht. Umgekehrt können falsch negative Tests zu einem lebensbedrohlichen thromboembolischen Ereignis führen. Daher ist die Genauigkeit der diagnostischen Methoden bei schwangeren Frauen von entscheidender Bedeutung [1].

Bei nicht schwangeren Patientinnen sind sequentielle diagnostische Strategien basierend auf 1) der Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit, 2) der D-Dimer-Messung und 3) der Kompressionssonographie (CUS) weithin validiert [2, 3].

Die klinische Wahrscheinlichkeitsbewertung durch klinische Vorhersageregeln (CPRs) ist ein entscheidender Schritt bei der Behandlung einer vermuteten TVT. Die am häufigsten verwendete HLW für DVT, der Wells-Score, wurde jedoch nie bei schwangeren Frauen validiert [3]. Kürzlich wurde die klinische Vorhersageregel „LEFt“ von Chan et al. abgeleitet und intern validiert. unter 194 schwangeren Frauen, die auf Verdacht auf TVT untersucht wurden[4]. Diese Regel kombiniert drei Variablen: Symptome im linken Bein („L“), Wadenumfangsdifferenz gleich oder größer als 2 Zentimeter („E“ für Ödeme) und Präsentation im ersten Trimester („Ft“) [4].

Wir haben eine externe Validierung dieser Regel an einer kürzlich veröffentlichten prospektiven Kohorte schwangerer Patientinnen mit Verdacht auf TVT durchgeführt (bei JTH eingereicht). Diese externe Validierung zeigte, dass eine negative „LEFt“-Regel schwangere Frauen, bei denen der Anteil bestätigter TVT sehr gering zu sein scheint, genau identifizierte. Eine prospektive Validierung dieser Regel ist nun gerechtfertigt, und wir planen, sie in unserer prospektiven Studie zu verwenden.

Der zweite Schritt der diagnostischen Strategie bei nicht schwangeren Patientinnen ist die D-Dimer-Messung. Der Test ist bei nicht schwangeren Patientinnen weithin validiert und ermöglicht in Verbindung mit einer nicht hohen klinischen Wahrscheinlichkeit den sicheren Ausschluss einer TVT [5].

Da der D-Dimer-Spiegel während der Schwangerschaft stetig ansteigt, nimmt die Spezifität des Tests ab und er ist bei schwangeren Frauen weniger nützlich. Eine kürzlich durchgeführte Studie legt nahe, dass die derzeit verfügbaren sensitiven D-Dimer-Assays, die für den Ausschluss bei symptomatischen nicht schwangeren Frauen verwendet werden, das Potenzial haben, eine TVT bei symptomatischen schwangeren Frauen durch die Anwendung höherer Cut-Points auszuschließen [6]. Auch wenn diese Daten aus einer kleinen Studie stammen, deuten sie eindeutig darauf hin, dass der übliche Grenzwert von 500 ng/ml eine TVT bei Schwangeren sicher ausschließen würde [6]. Da der übliche Cut-Off bei Schwangeren mit Verdacht auf TVT nie prospektiv validiert wurde, möchten wir ihn in einem ersten Schritt in unserer Studie verwenden.

Bei schwangeren Patientinnen liegen begrenzte Daten zur Anwendung einer kompletten Kompressionssonographie zum Ausschluss einer TVT vor. In eine kürzlich durchgeführte prospektive Managementstudie haben wir 226 schwangere und postpartale Frauen mit Verdacht auf TVT der unteren Extremitäten eingeschlossen. Wir beobachteten 1,1 % (95 % KI: 0,3–4,0) Drei-Monats-Rate thromboembolischer Ereignisse bei unbehandelten Personen auf der Grundlage einer negativen einzelnen vollständigen CUS [7]. Dieses Ergebnis stimmt mit dem überein, was nach einer normalen Phlebographie, dem Goldstandardtest, berichtet wurde [8].

Auch wenn ein vollständiger CUS eine TVT bei schwangeren Frauen sicher ausschließen kann, verlassen sich aktuelle diagnostische Strategien bei Verdacht auf eine TVT bei nicht schwangeren Patientinnen auf die Verwendung von klinischer Wahrscheinlichkeit und D-Dimer vor der Bildgebung der Beinvenen [5]. Bisher ist jedoch keine Management-Ergebnisstudie zur Sicherheit und Nützlichkeit von D-Dimer zum Ausschluss einer TVT bei Schwangeren verfügbar. Eine weitere Einschränkung der Strategien, die auf einer einzelnen einzigartigen vollständigen CUS basieren, besteht darin, dass sich jede Frau einer vollständigen CUS unterziehen muss. Dieser Test ist jedoch nicht immer verfügbar. Daher wäre eine Strategie, bei der die Verknüpfung von klinischer Wahrscheinlichkeitsbewertung und D-Dimer-Messung es ermöglichen würde, eine TVT bei einem signifikanten Anteil der Patienten sicher auszuschließen, ohne eine vollständige CUS durchzuführen, im klinischen Alltag eine große Hilfe und wahrscheinlich kostenintensiv -Wirksam.

Daher planen wir eine prospektive Studie zur Bewertung der Sicherheit einer sequenziellen diagnostischen Strategie basierend auf der Bewertung der klinischen Wahrscheinlichkeit mit der LEFt-Regel, der D-Dimer-Messung und dem vollständigen CUS bei Schwangeren mit Verdacht auf TVT.