Linkerregel, D-dimeermeting en volledige echografie om diepe veneuze trombose tijdens de zwangerschap uit te sluiten.

Bij zwangere vrouwen met verdenking op DVT is een zekere diagnose verplicht. Vals-positieve tests leiden inderdaad tot een ongepaste behandeling met anticoagulantia, wat het risico op bloedingen verhoogt. Omgekeerd kunnen fout-negatieve tests leiden tot een levensbedreigende trombo-embolische gebeurtenis. De nauwkeurigheid van diagnostische methoden die bij zwangere vrouwen worden gebruikt, is dus cruciaal [1].

Bij niet-zwangere patiënten zijn sequentiële diagnostische strategieën gebaseerd op 1) de beoordeling van klinische waarschijnlijkheid, 2) D-dimeermeting en 3) compressie-echografie (CUS) breed gevalideerd [2, 3].

Klinische waarschijnlijkheidsbeoordeling door klinische voorspellingsregels (CPR's) is een cruciale stap in het beheer van vermoedelijke DVT. De meest gebruikte reanimatie voor DVT, de Wells-score, is echter nooit gevalideerd bij zwangere vrouwen [3]. Onlangs is de klinische voorspellingsregel 'LEFt' afgeleid en intern gevalideerd door Chan et al. onder 194 zwangere vrouwen onderzocht op vermoedelijke DVT [4]. Deze regel combineert drie variabelen: symptomen in het linkerbeen ("L"), verschil in kuitomtrek gelijk aan of groter dan 2 centimeter ("E" voor oedeem) en presentatie in het eerste trimester ("Ft") [4].

We hebben een externe validatie van deze regel uitgevoerd op een recent gepubliceerd prospectief cohort van zwangere patiënten met verdenking op DVT (ingediend bij JTH). Deze externe validatie toonde aan dat een negatieve "LEFt"-regel nauwkeurig zwangere vrouwen identificeerde bij wie het percentage bevestigde DVT erg laag lijkt te zijn. Een prospectieve validatie van deze regel is nu gerechtvaardigd en we zijn van plan deze in onze prospectieve studie te gebruiken.

De tweede stap die wordt gebruikt in de diagnostische strategie met inbegrip van niet-zwangere patiënten is de D-dimeermeting. De test is breed gevalideerd bij niet-zwangere patiënten en maakt het, in combinatie met een niet-hoge klinische waarschijnlijkheid, mogelijk DVT veilig uit te sluiten [5].

Naarmate het D-dimeer-niveau tijdens de zwangerschap gestaag stijgt, neemt de specificiteit van de test af en is deze minder bruikbaar bij zwangere vrouwen. Een recente studie suggereerde dat de momenteel beschikbare gevoelige D-dimeer-assays die worden gebruikt voor de uitsluiting bij symptomatische niet-zwangere vrouwen het potentieel hebben om DVT uit te sluiten bij symptomatische zwangere vrouwen door hogere grenswaarden toe te passen [6]. Zelfs als deze gegevens uit een kleine studie komen, suggereert het duidelijk dat de gebruikelijke afkapwaarde van 500 ng/ml veilig DVT bij zwangere vrouwen zou uitsluiten [6]. Aangezien de gebruikelijke cut-off nooit prospectief is gevalideerd bij zwangere vrouwen met verdenking op DVT, willen we deze als eerste stap gebruiken in onze studie.

Bij zwangere patiënten zijn beperkte gegevens beschikbaar over het gebruik van volledige compressie-echografie om DVT uit te sluiten. In een recente prospectieve managementstudie includeerden we 226 zwangere en postpartumvrouwen met verdenking op DVT in de onderste ledematen. We zagen een 1,1% (95% BI:0,3-4,0) driemaandelijkse trombo-embolische voorvallen bij degenen die onbehandeld zijn gebleven op basis van een negatieve enkele complete CUS [7]. Dit resultaat komt overeen met wat werd gerapporteerd na een normale flebografie, de gouden standaardtest [8].

Zelfs als volledige CUS veilig is om DVT bij zwangere vrouwen uit te sluiten, zijn de huidige diagnostische strategieën voor vermoedelijke DVT bij niet-zwangere patiënten afhankelijk van het gebruik van klinische waarschijnlijkheid en D-Dimer voorafgaand aan beeldvorming van de beenaders [5]. Er is echter tot op heden geen managementuitkomstonderzoek beschikbaar over de veiligheid en het nut van D-Dimer om DVT bij zwangere vrouwen uit te sluiten. Een andere beperking van de strategieën op basis van één uniek volledig CUS, is dat elke vrouw een volledig CUS moet ondergaan. Deze test is echter niet altijd beschikbaar. Daarom zou een strategie waarbij de combinatie van klinische waarschijnlijkheidsbeoordeling en D-dimeermeting het mogelijk zou maken DVT veilig uit te sluiten bij een aanzienlijk deel van de patiënten zonder een volledige CUS uit te voeren, een grote hulp zijn in de dagelijkse klinische praktijk en waarschijnlijk kostenbesparend zijn. -effectief.

Daarom plannen we een prospectieve studie om de veiligheid van een sequentiële diagnostische strategie te beoordelen op basis van de beoordeling van klinische waarschijnlijkheid met de LEFt-regel, D-dimeermeting en volledige CUS bij zwangere vrouwen met verdenking op DVT.