Venstre regel, D-Dimer-måling og komplet ultralyd for at udelukke dyb venetrombose under graviditet.

Hos gravide kvinder med mistanke om DVT er en sikker diagnose obligatorisk. Faktisk fører falsk positive test til uhensigtsmæssig antikoagulantbehandling, hvilket øger risikoen for blødning. Omvendt kan falsk negative test føre til en livstruende tromboembolisk hændelse. Derfor er nøjagtigheden af ​​diagnostiske metoder, der anvendes hos gravide kvinder, afgørende [1].

Hos ikke-gravide patienter er sekventielle diagnostiske strategier baseret på 1) vurdering af klinisk sandsynlighed, 2) D-dimer måling og 3) kompressionsultralyd (CUS) blevet bredt valideret [2, 3].

Klinisk sandsynlighedsvurdering ved hjælp af kliniske forudsigelsesregler (CPR'er) er et afgørende skridt i håndteringen af ​​formodet DVT. Den mest almindeligt anvendte CPR for DVT, Wells' score, er dog aldrig blevet valideret hos gravide kvinder [3]. For nylig blev den kliniske forudsigelsesregel 'LEFt' udledt og internt valideret af Chan et al. blandt 194 gravide kvinder undersøgt for mistænkt DVT[4]. Denne regel kombinerer tre variabler: symptomer i venstre ben ("L"), lægomkredsforskel lig med eller større end 2 centimeter ("E" for ødem) og første trimesterpræsentation ("Ft") [4].

Vi udførte en ekstern validering af denne regel på en nyligt offentliggjort prospektiv kohorte af gravide patienter med mistænkt DVT (indsendt til JTH). Denne eksterne validering viste, at en negativ "LEFt"-regel nøjagtigt identificerede gravide kvinder, hvor andelen af ​​bekræftet DVT ser ud til at være meget lav. En prospektiv validering af denne regel er nu berettiget, og vi planlægger at bruge den i vores prospektive undersøgelse.

Det andet trin, der anvendes i den diagnostiske strategi, herunder ikke-gravide patienter, er D-dimer-måling. Testen er blevet bredt valideret hos ikke-gravide patienter, og i forbindelse med en ikke-høj klinisk sandsynlighed gør den det muligt at udelukke DVT sikkert [5].

Da D-dimer-niveauet stiger støt under graviditeten, falder testens specificitet, og den er mindre nyttig hos gravide kvinder. En nylig undersøgelse antydede, at de aktuelt tilgængelige sensitive D-dimer-assays, der bruges til udelukkelse hos symptomatiske ikke-gravide kvinder, har potentialet til at udelukke DVT hos symptomatiske gravide kvinder med anvendelse af højere cut-points [6]. Selv hvis disse data stammer fra en lille undersøgelse, tyder det klart på, at det sædvanlige cut-off-sæt på 500 ng/ml sikkert ville udelukke DVT hos gravide kvinder [6]. Da det sædvanlige cut-off aldrig er blevet prospektivt valideret hos gravide kvinder med mistanke om DVT, vil vi gerne, som et første skridt, bruge det i vores undersøgelse.

Hos gravide patienter er begrænsede data tilgængelige om brugen af ​​komplet kompressionsultralyd for at udelukke DVT. I en nylig prospektiv ledelsesundersøgelse inkluderede vi 226 gravide og post-partum kvinder med mistanke om DVT i underekstremiteterne. Vi observerede en 1,1 % (95 % CI: 0,3-4,0) tre måneders tromboembolisk hændelsesrate hos dem, der ikke blev behandlet på basis af en negativ enkelt komplet CUS [7]. Dette resultat er på linje med det, der blev rapporteret efter en normal flebografi, guldstandardtesten [8].

Selvom komplet CUS er sikkert at udelukke DVT hos gravide kvinder, er de nuværende diagnostiske strategier for mistænkt DVT hos ikke-gravide patienter afhængige af brugen af ​​klinisk sandsynlighed og D-Dimer forud for billeddannelse af benvener [5]. Der er dog ikke til dato nogen undersøgelse af ledelsesresultater om sikkerheden og anvendeligheden af ​​D-Dimer til at udelukke DVT hos gravide kvinder. En anden begrænsning af strategierne baseret på en enkelt unik komplet CUS er, at hver kvinde skal gennemgå fuldstændig CUS. Denne test er dog ikke altid tilgængelig. Derfor vil en strategi, hvor kombinationen af ​​klinisk sandsynlighedsvurdering og D-dimer-måling giver mulighed for sikkert at udelukke DVT i en betydelig del af patienterne uden at udføre en fuldstændig CUS, være til stor hjælp i daglig klinisk praksis og sandsynligvis være omkostningskrævende. -effektiv.

Derfor planlægger vi en prospektiv undersøgelse for at vurdere sikkerheden af ​​en sekventiel diagnostisk strategi baseret på vurderingen af ​​klinisk sandsynlighed med LEFt-reglen, D-dimer-måling og komplet CUS hos gravide kvinder med mistanke om DVT.