Левое правило, измерение D-димера и полное ультразвуковое исследование для исключения тромбоза глубоких вен во время беременности.

У беременных с подозрением на ТГВ точный диагноз обязателен. Действительно, ложноположительные тесты приводят к неадекватному лечению антикоагулянтами, что увеличивает риск кровотечения. И наоборот, ложноотрицательные тесты могут привести к опасным для жизни тромбоэмболическим осложнениям. Таким образом, точность методов диагностики, применяемых у беременных, имеет решающее значение [1].

У небеременных пациенток широко валидированы последовательные диагностические стратегии, основанные на 1) оценке клинической вероятности, 2) измерении D-димера и 3) компрессионной ультрасонографии (CUS) [2, 3].

Оценка клинической вероятности с помощью правил клинического прогнозирования (CPR) является важным шагом в лечении подозрения на ТГВ. Однако наиболее часто используемая СЛР для ТГВ, шкала Уэллса, никогда не была подтверждена у беременных женщин [3]. Недавно правило клинического прогнозирования «LEFt» было выведено и проверено Chan et al. среди 194 беременных женщин, исследованных с подозрением на ТГВ [4]. Это правило объединяет три переменные: симптомы в левой ноге («L»), разница в окружности голени, равная или превышающая 2 сантиметра («E» для отеков) и представление в первом триместре («Ft») [4].

Мы провели внешнюю проверку этого правила на недавно опубликованной проспективной когорте беременных пациенток с подозрением на ТГВ (представленных на JTH). Эта внешняя проверка показала, что отрицательное правило «LEFT» точно идентифицирует беременных женщин, у которых доля подтвержденных ТГВ оказывается очень низкой. Проспективная проверка этого правила теперь оправдана, и мы планируем использовать его в нашем проспективном исследовании.

Вторым шагом, используемым в диагностической стратегии, включающей небеременных пациенток, является измерение D-димера. Тест широко валидирован у небеременных пациенток и, в связи с невысокой клинической вероятностью, позволяет безопасно исключить ТГВ [5].

Поскольку уровень D-димера неуклонно повышается во время беременности, специфичность теста снижается, и он менее полезен для беременных женщин. Недавнее исследование показало, что доступные в настоящее время чувствительные анализы D-димера, которые используются для исключения у небеременных женщин с симптомами, могут исключить ТГВ у беременных женщин с симптомами с применением более высоких пороговых значений [6]. Даже если эти данные получены в результате небольшого исследования, они ясно указывают на то, что обычный пороговый уровень 500 нг/мл безопасно исключает ТГВ у беременных женщин [6]. Поскольку обычное пороговое значение никогда не проверялось проспективно у беременных женщин с подозрением на ТГВ, мы хотели бы в качестве первого шага использовать его в нашем исследовании.

У беременных имеются ограниченные данные об использовании полной компрессионной ультрасонографии для исключения ТГВ. В недавнем проспективном исследовании ведения мы включили 226 беременных и родильниц с подозрением на ТГВ нижних конечностей. Мы наблюдали 1,1% (95% ДИ: 0,3-4,0) трехмесячная частота тромбоэмболических событий у тех, кто не лечился, на основании отрицательного одного полного CUS [7]. Этот результат соответствует тому, что было сообщено после обычной флебографии, теста золотого стандарта [8].

Даже если полное КУЗИ безопасно для исключения ТГВ у беременных, современные диагностические стратегии при подозрении на ТГВ у небеременных пациентов основаны на использовании клинической вероятности и D-димера перед визуализацией вен нижних конечностей [5]. Тем не менее, на сегодняшний день нет исследований результатов лечения по безопасности и полезности D-димера для исключения ТГВ у беременных женщин. Другое ограничение стратегий, основанных на единственном уникальном полном CUS, заключается в том, что каждая женщина должна пройти полное CUS. Однако этот тест не всегда доступен. Таким образом, стратегия, при которой сочетание оценки клинической вероятности и измерения D-димера позволило бы безопасно исключить ТГВ у значительной части пациентов без выполнения полного КУЗИ, была бы очень полезна в повседневной клинической практике и, вероятно, была бы дорогостоящей. -эффективный.

Поэтому мы планируем проспективное исследование для оценки безопасности последовательной диагностической стратегии, основанной на оценке клинической вероятности с помощью правила LEFt, измерения D-димера и полного КУЗИ у беременных с подозрением на ТГВ.