Regola sinistra, misurazione del D-dimero ed ecografia completa per escludere la trombosi venosa profonda durante la gravidanza.

Nelle donne in gravidanza con sospetta TVP, una diagnosi certa è obbligatoria. Infatti, i test falsi positivi portano a un trattamento anticoagulante inappropriato, che aumenta il rischio di sanguinamento. Al contrario, i test falsi negativi potrebbero portare a un evento tromboembolico potenzialmente letale. Pertanto, l'accuratezza dei metodi diagnostici utilizzati nelle donne in gravidanza è fondamentale [1].

Nelle pazienti non gravide, strategie diagnostiche sequenziali basate su 1) valutazione della probabilità clinica, 2) misurazione del D-dimero e 3) ecografia compressiva (CUS) sono state ampiamente validate [2, 3].

La valutazione della probabilità clinica in base alle regole di previsione clinica (CPR) è un passaggio cruciale nella gestione della sospetta TVP. Tuttavia, la RCP più comunemente utilizzata per la TVP, il punteggio di Wells, non è mai stata convalidata nelle donne in gravidanza [3]. Recentemente, la regola di previsione clinica "LEFt" è stata derivata e convalidata internamente da Chan et al. tra 194 donne in gravidanza indagate per sospetta TVP[4]. Questa regola combina tre variabili: sintomi nella gamba sinistra ("L"), differenza di circonferenza del polpaccio uguale o superiore a 2 centimetri ("E" per edema) e presentazione del primo trimestre ("Ft") [4].

Abbiamo eseguito una convalida esterna di questa regola su una coorte prospettica recentemente pubblicata di pazienti in gravidanza con sospetta TVP (sottoposte a JTH). Questa validazione esterna ha dimostrato che una regola "LEFt" negativa identificava accuratamente le donne in gravidanza nelle quali la proporzione di TVP confermata sembra essere molto bassa. Una convalida prospettica di questa regola è ora giustificata e intendiamo utilizzarla nel nostro studio prospettico.

Il secondo passaggio utilizzato nella strategia diagnostica che include i pazienti non gravidi è la misurazione del D-dimero. Il test è stato ampiamente validato in pazienti non gravide e, in associazione a una probabilità clinica non elevata, consente di escludere con sicurezza la TVP [5].

Poiché il livello di D-dimero aumenta costantemente durante la gravidanza, la specificità del test diminuisce ed è meno utile nelle donne in gravidanza. Uno studio recente ha suggerito che i dosaggi sensibili del D-dimero attualmente disponibili utilizzati per l'esclusione nelle donne non gravide sintomatiche hanno il potenziale per escludere la TVP nelle donne gravide sintomatiche con l'applicazione di valori limite più elevati [6]. Anche se questi dati derivano da un piccolo studio, suggeriscono chiaramente che il normale cut-off fissato a 500 ng/ml escluderebbe con sicurezza la TVP nelle donne in gravidanza [6]. Poiché il solito cut-off non è mai stato validato in modo prospettico nelle donne in gravidanza con sospetta TVP, vorremmo, come primo passo, utilizzarlo nel nostro studio.

Nelle pazienti in gravidanza sono disponibili dati limitati sull'uso dell'ecografia a compressione completa per escludere la TVP. In un recente studio prospettico di gestione, abbiamo incluso 226 donne in gravidanza e dopo il parto con sospetta TVP degli arti inferiori. Abbiamo osservato un 1,1% (IC 95%: 0,3-4,0) tasso di eventi tromboembolici a tre mesi in coloro che non sono stati trattati sulla base di un singolo CUS completo negativo [7]. Questo risultato è in linea con quanto riportato dopo una normale flebografia, il gold standard test [8].

Anche se la CUS completa è sicura per escludere la TVP nelle donne in gravidanza, le attuali strategie diagnostiche per sospetta TVP in pazienti non gravide si basano sull'uso della probabilità clinica e del D-Dimero prima dell'imaging delle vene delle gambe [5]. Tuttavia, ad oggi non è disponibile alcuno studio sulla sicurezza e l'utilità del D-dimero per escludere la TVP nelle donne in gravidanza. Un altro limite delle strategie basate su un'unica CUS completa, è che ogni donna deve sottoporsi a CUS completa. Tuttavia, questo test non è sempre disponibile. Pertanto, una strategia in cui l'associazione della valutazione della probabilità clinica e della misurazione del D-dimero consentisse di escludere in modo sicuro la TVP in una percentuale significativa di pazienti senza eseguire una CUS completa, sarebbe di grande aiuto nella pratica clinica quotidiana e sarebbe probabilmente costosa -efficace.

Pertanto, pianifichiamo uno studio prospettico per valutare la sicurezza di una strategia diagnostica sequenziale basata sulla valutazione della probabilità clinica con la regola LEFt, la misurazione del D-dimero e la CUS completa in donne in gravidanza con sospetta TVP.