Lewa reguła, pomiar D-dimerów i pełna ultrasonografia w celu wykluczenia zakrzepicy żył głębokich podczas ciąży.

U kobiet w ciąży z podejrzeniem DVT pewna diagnoza jest obowiązkowa. Rzeczywiście, fałszywie dodatnie testy prowadzą do niewłaściwego leczenia przeciwkrzepliwego, co zwiększa ryzyko krwawienia. I odwrotnie, fałszywie ujemne testy mogą prowadzić do zagrażającego życiu zdarzenia zakrzepowo-zatorowego. Dlatego tak ważna jest trafność metod diagnostycznych stosowanych u kobiet w ciąży [1].

U pacjentek niebędących w ciąży sekwencyjne strategie diagnostyczne oparte na 1) ocenie prawdopodobieństwa klinicznego, 2) pomiarze D-dimerów oraz 3) ultrasonografii uciskowej (CUS) zostały szeroko potwierdzone [2, 3].

Ocena prawdopodobieństwa klinicznego za pomocą zasad predykcji klinicznej (CPR) jest kluczowym krokiem w postępowaniu z podejrzeniem DVT. Jednak najczęściej stosowana RKO w przypadku ZŻG, skala Wellsa, nigdy nie została zwalidowana u kobiet w ciąży [3]. Niedawno Chan i in. wyprowadzili i wewnętrznie zweryfikowali regułę predykcji klinicznej „LEFt”. wśród 194 kobiet w ciąży zbadanych pod kątem podejrzenia zakrzepicy żył głębokich [4]. Reguła ta łączy w sobie trzy zmienne: objawy w lewej nodze („L”), różnicę w obwodach łydek równą lub większą niż 2 centymetry („E” dla obrzęku) oraz prezentację w pierwszym trymestrze ciąży („Ft”) [4].

Przeprowadziliśmy zewnętrzną walidację tej zasady na niedawno opublikowanej kohorcie prospektywnej ciężarnych pacjentek z podejrzeniem DVT (zgłoszonych do JTH). Ta zewnętrzna walidacja wykazała, że ​​negatywna reguła „LEFt” dokładnie identyfikuje kobiety w ciąży, u których odsetek potwierdzonej DVT wydaje się być bardzo niski. Prospektywna walidacja tej reguły jest teraz uzasadniona i planujemy wykorzystać ją w naszym prospektywnym badaniu.

Drugim krokiem stosowanym w strategii diagnostycznej obejmującej pacjentki niebędące w ciąży jest pomiar D-dimerów. Test został szeroko zwalidowany u pacjentek niebędących w ciąży i w związku z niewielkim prawdopodobieństwem klinicznym pozwala bezpiecznie wykluczyć DVT [5].

Ponieważ poziom D-dimerów stale wzrasta w czasie ciąży, swoistość testu maleje i jest mniej przydatny u kobiet w ciąży. Niedawne badanie sugerowało, że obecnie dostępne czułe testy D-dimerów, które są stosowane do wykluczania objawowych kobiet niebędących w ciąży, mogą potencjalnie wykluczyć DVT u kobiet w ciąży z objawami za pomocą wyższych punktów odcięcia [6]. Nawet jeśli dane te pochodzą z niewielkiego badania, wyraźnie sugerują, że zwykły poziom odcięcia wynoszący 500 ng/ml bezpiecznie wyklucza zakrzepicę żył głębokich u kobiet w ciąży [6]. Ponieważ zwykłe wartości odcięcia nigdy nie zostały zweryfikowane prospektywnie u kobiet w ciąży z podejrzeniem DVT, chcielibyśmy, jako pierwszy krok, zastosować je w naszym badaniu.

U pacjentek w ciąży dostępne są ograniczone dane dotyczące stosowania pełnej ultrasonografii uciskowej w celu wykluczenia DVT. W niedawnym prospektywnym badaniu dotyczącym postępowania włączyliśmy 226 kobiet w ciąży i po porodzie z podejrzeniem zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Zaobserwowaliśmy 1,1% (95% CI: 0,3-4,0) odsetka incydentów zakrzepowo-zatorowych w ciągu 3 miesięcy u osób nieleczonych na podstawie ujemnego pojedynczego pełnego CUS [7]. Wynik ten jest zgodny z tym, co stwierdzono po normalnej flebografii, teście złotego standardu [8].

Nawet jeśli całkowity CUS pozwala bezpiecznie wykluczyć DVT u kobiet w ciąży, obecne strategie diagnostyczne w przypadku podejrzenia DVT u pacjentek nieciężarnych opierają się na wykorzystaniu prawdopodobieństwa klinicznego i D-Dimerów przed obrazowaniem żył kończyn dolnych [5]. Jednak do tej pory nie jest dostępne żadne badanie wyników leczenia dotyczące bezpieczeństwa i przydatności D-Dimerów w celu wykluczenia zakrzepicy żył głębokich u kobiet w ciąży. Innym ograniczeniem strategii opartych na pojedynczym, unikalnym, pełnym CUS jest to, że każda kobieta musi przejść pełny CUS. Jednak ten test nie zawsze jest dostępny. Dlatego strategia, w której powiązanie oceny prawdopodobieństwa klinicznego i pomiaru D-dimerów pozwoliłoby bezpiecznie wykluczyć DVT u znacznego odsetka pacjentów bez wykonywania pełnego CUS, byłaby bardzo pomocna w codziennej praktyce klinicznej i prawdopodobnie byłaby kosztowna -skuteczny.

Dlatego planujemy prospektywne badanie oceniające bezpieczeństwo sekwencyjnej strategii diagnostycznej opartej na ocenie prawdopodobieństwa klinicznego z zastosowaniem reguły LEFt, pomiarem D-dimerów i całkowitym CUS u ciężarnych z podejrzeniem ZŻG.