Vänster regel, D-Dimer-mätning och komplett ultraljud för att utesluta djup ventrombos under graviditet.

Hos gravida kvinnor med misstänkt DVT är en säker diagnos obligatorisk. Faktum är att falskt positiva tester leder till olämplig antikoagulantbehandling, vilket ökar risken för blödning. Omvänt kan falskt negativa tester leda till en livshotande tromboembolisk händelse. Sålunda är noggrannheten hos diagnostiska metoder som används hos gravida kvinnor avgörande [1].

Hos icke-gravida patienter har sekventiella diagnostiska strategier baserade på 1) bedömning av klinisk sannolikhet, 2) D-dimermätning och 3) kompressionsultraljud (CUS) validerats i stor utsträckning [2, 3].

Klinisk sannolikhetsbedömning genom kliniska prediktionsregler (CPR) är ett avgörande steg i hanteringen av misstänkt DVT. Den vanligaste HLR för DVT, Wells' poäng, har dock aldrig validerats hos gravida kvinnor [3]. Nyligen härleddes den kliniska prediktionsregeln 'LEFT' och internt validerades av Chan et al. bland 194 gravida kvinnor som undersöktes för misstänkt DVT[4]. Denna regel kombinerar tre variabler: symtom i vänster ben ("L"), vadomkretsskillnad lika med eller större än 2 centimeter ("E" för ödem) och första trimesterpresentation ("Ft") [4].

Vi utförde en extern validering av denna regel på en nyligen publicerad prospektiv kohort av gravida patienter med misstänkt DVT (inlämnad till JTH). Denna externa validering visade att en negativ "LEFT-regel" exakt identifierade gravida kvinnor hos vilka andelen bekräftad DVT verkar vara mycket låg. En prospektiv validering av denna regel är nu motiverad, och vi planerar att använda den i vår prospektiva studie.

Det andra steget som används i den diagnostiska strategin inklusive icke-gravida patienter är D-dimermätning. Testet har validerats i stor omfattning hos icke-gravida patienter och, tillsammans med en icke-hög klinisk sannolikhet, gör det möjligt att säkert utesluta DVT [5].

Eftersom D-dimernivån ökar stadigt under graviditeten minskar testets specificitet och det är mindre användbart för gravida kvinnor. En nyligen genomförd studie antydde att de för närvarande tillgängliga känsliga D-dimer-analyserna som används för uteslutning hos symtomatiska icke-gravida kvinnor har potential att utesluta DVT hos symtomatiska gravida kvinnor med tillämpning av högre cut-points [6]. Även om dessa data härrör från en liten studie, tyder det tydligt på att det vanliga gränsvärdet på 500 ng/ml säkert skulle utesluta DVT hos gravida kvinnor [6]. Eftersom den vanliga cut-off aldrig har validerats prospektivt hos gravida kvinnor med misstänkt DVT, vill vi, som ett första steg, använda det i vår studie.

Hos gravida patienter finns begränsade data tillgängliga om användning av komplett kompressionsultraljud för att utesluta DVT. I en nyligen genomförd prospektiv ledningsstudie inkluderade vi 226 gravida och postpartum kvinnor med misstänkt DVT i nedre extremiteterna. Vi observerade 1,1 % (95 % KI: 0,3-4,0) tre månaders frekvens av tromboemboliska händelser hos dem som lämnats obehandlade på basis av en negativ enstaka komplett CUS [7]. Detta resultat är i linje med vad som rapporterades efter en normal flebografi, guldstandardtestet [8].

Även om fullständig CUS är säker att utesluta DVT hos gravida kvinnor, förlitar sig nuvarande diagnostiska strategier för misstänkt DVT hos icke-gravida patienter på användningen av klinisk sannolikhet och D-Dimer före avbildning av benvener [5]. Det finns dock ingen ledningsstudie om säkerheten och användbarheten av D-Dimer för att utesluta DVT hos gravida kvinnor. En annan begränsning av strategierna baserade på en enda unik komplett CUS är att varje kvinna måste genomgå fullständig CUS. Detta test är dock inte alltid tillgängligt. Därför skulle en strategi där kombinationen av klinisk sannolikhetsbedömning och D-dimermätning skulle göra det möjligt att på ett säkert sätt utesluta DVT hos en betydande del av patienterna utan att utföra en fullständig CUS, vara till stor hjälp i den dagliga kliniska praktiken och skulle troligen vara kostnadskrävande. -effektiv.

Därför planerar vi en prospektiv studie för att bedöma säkerheten för en sekventiell diagnostisk strategi baserad på bedömning av klinisk sannolikhet med LEFt-regeln, D-dimermätning och fullständig CUS hos gravida kvinnor med misstänkt DVT.