Regra da Esquerda, Medição do Dímero D e Ultrassonografia Completa para Excluir Trombose Venosa Profunda Durante a Gravidez.

Em gestantes com suspeita de TVP, um diagnóstico seguro é obrigatório. De fato, testes falsos positivos levam a um tratamento anticoagulante inadequado, o que aumenta o risco de sangramento. Por outro lado, testes falsos negativos podem levar a um evento tromboembólico com risco de vida. Assim, a precisão dos métodos diagnósticos usados ​​em mulheres grávidas é crucial [1].

Em pacientes não grávidas, estratégias diagnósticas sequenciais baseadas em 1) avaliação da probabilidade clínica, 2) medição do dímero D e 3) ultrassonografia de compressão (CUS) foram amplamente validadas [2, 3].

A avaliação da probabilidade clínica por regras de predição clínica (CPRs) é uma etapa crucial no manejo da suspeita de TVP. No entanto, a RCP mais comumente usada para TVP, o escore de Wells, nunca foi validada em mulheres grávidas [3]. Recentemente, a regra de predição clínica 'LEFt' foi derivada e validada internamente por Chan et al. entre 194 gestantes investigadas por suspeita de TVP[4]. Essa regra combina três variáveis: sintomas na perna esquerda ("L"), diferença na circunferência da panturrilha igual ou maior que 2 centímetros ("E" para edema) e apresentação no primeiro trimestre ("Ft") [4].

Realizamos uma validação externa dessa regra em uma coorte prospectiva publicada recentemente de pacientes grávidas com suspeita de TVP (submetidas a JTH). Esta validação externa mostrou que uma regra "LEFt" negativa identificou com precisão mulheres grávidas nas quais a proporção de TVP confirmada parece ser muito baixa. Uma validação prospectiva dessa regra agora é garantida e planejamos usá-la em nosso estudo prospectivo.

O segundo passo usado na estratégia diagnóstica incluindo pacientes não grávidas é a medição do dímero D. O teste tem sido amplamente validado em pacientes não grávidas e, em associação com uma probabilidade clínica não elevada, permite descartar TVP com segurança [5].

Como o nível do dímero D aumenta constantemente durante a gravidez, a especificidade do teste diminui e é menos útil em mulheres grávidas. Um estudo recente sugeriu que os ensaios de D-dímero sensíveis atualmente disponíveis que são usados ​​para exclusão em mulheres não grávidas sintomáticas têm o potencial de excluir TVP em mulheres grávidas sintomáticas com a aplicação de pontos de corte mais altos [6]. Mesmo que esses dados surjam de um pequeno estudo, eles sugerem claramente que o limite usual de 500 ng/ml descartaria com segurança a TVP em mulheres grávidas [6]. Como o ponto de corte usual nunca foi validado prospectivamente em gestantes com suspeita de TVP, gostaríamos, como primeiro passo, de utilizá-lo em nosso estudo.

Em pacientes grávidas, há dados limitados disponíveis sobre o uso de ultrassonografia de compressão completa para descartar TVP. Em um estudo de manejo prospectivo recente, incluímos 226 mulheres grávidas e puérperas com suspeita de TVP de membros inferiores. Observamos 1,1% (95% CI:0,3-4,0) taxa de eventos tromboembólicos em três meses naqueles que não foram tratados com base em um único CUS completo negativo [7]. Este resultado está de acordo com o que foi relatado após uma flebografia normal, o teste padrão-ouro [8].

Mesmo que o USC completo seja seguro para descartar TVP em mulheres grávidas, as estratégias de diagnóstico atuais para suspeita de TVP em pacientes não grávidas dependem do uso da probabilidade clínica e do dímero D antes da imagem das veias da perna [5]. No entanto, nenhum estudo de resultado de gerenciamento sobre a segurança e utilidade do D-Dimer para descartar TVP em mulheres grávidas está disponível até o momento. Outra limitação das estratégias baseadas em um único CUS completo é que toda mulher deve ser submetida a CUS completo. No entanto, este teste nem sempre está disponível. Portanto, uma estratégia em que a associação de avaliação de probabilidade clínica e medição do dímero D permitisse descartar com segurança TVP em uma proporção significativa de pacientes sem realizar um USC completo, seria de grande ajuda na prática clínica diária e provavelmente seria custosa -eficaz.

Portanto, planejamos um estudo prospectivo para avaliar a segurança de uma estratégia diagnóstica sequencial baseada na avaliação da probabilidade clínica com a regra LEFt, medição do dímero D e USC completo em gestantes com suspeita de TVP.