Diagnostická přesnost FNA: souvisí s aspirací? (expect fna)

Pozadí

EUS-FNA má ústřední roli v diagnostickém algoritmu pevných pankreatických mas [ASGE Practice Committee] s vysokou senzitivitou a specificitou (75-92 % - 82-100 %), [1-2-3] a nízkou mírou komplikací (1 -2 %) [4-5-6]. V klinickém prostředí solidní pankreatické hmoty se histologická diagnóza jeví jako vysoce relevantní jak pro diferenciální diagnostiku (adenokarcinom, lymfom nebo neuroendokrinní nádor), tak pro optimální terapeutické rozhodnutí. U cytopatologické diagnózy rakoviny pankreatu se senzitivita zvyšovala se zkušenostmi operátora a dosáhla 80 % po 20 až 30 EUS-FNA. Kromě toho se dobře prokázalo, že interpretace cytopatologie na místě během postupu zvyšuje diagnostickou výtěžnost EUS-FNA [7–8]. ROSE (Rapid On-Site Evaluation) může být užitečné pro vedení počtu průchodů FNA, pro zjištění, na které části léze lze cílit pro zvýšení diagnostického výtěžku, a pro opravu technických chyb (např. krvavý nebo paucicelulární materiál) [9, 10]. Diagnostická výtěžnost biopsií vedených EUS závisí na velikosti, umístění a vlastnostech cílových tkání a také na technických a procedurálních faktorech (typ jehly, technika biopsie a zpracování materiálu) [11–20].

Důležitou roli hraje také odbornost a školení endosonografa a interakce s cytopatologem [7-14-15]. Dosud jsou k dispozici tři různé velikosti jehel pro odběr cytologického materiálu: 25 - 22 a 19 gauge s aspirační objemovou stříkačkou 10 ml. Většina studií EUS-FNA byla provedena pomocí jehel 22G. Údaje o tenčích (25G) nebo větších (19G) jehlách jsou omezené. Řada nedávných studií, včetně dvou RCT, porovnávala výsledky získané s jehlami různých průměrů. Všechny tyto studie byly provedeny v podmínkách pankreatických mas [18–20]. I když tenčí jehly poskytují méně buněčného materiálu než větší jehly, vzorky z prvních jsou méně kontaminovány krví, a proto se snáze interpretují. Navíc tenčí jehly mohou být snadněji použitelné kvůli větší flexibilitě, zejména v místech vyžadujících důležité ohýbání osciloskopu [18, 19]. RCT u 131 pacientů nezjistila žádné významné rozdíly mezi jehlami 22G a 25G, pokud jde o diagnostickou výtěžnost malignity [17]. Konečně další RCT porovnávající EUS-FNA bez ROSE s použitím jehel 19G nebo 22G u 117 pacientů [18] prokázala podobnou diagnostickou přesnost pro obě jehly.

Pokud se zdá, že průměr použité jehly neovlivňuje diagnostickou přesnost FNA na solidních pankreatických lézích, předběžné studie ukazují, že použití odsávání během EUS FNA pevných hmot je spojeno s výrazně vyšší senzitivitou pro diagnostiku rakoviny (86 % vs. 67 %, P = 0,05) [20]. Pilotní studie naznačila, že použití kontinuálního vysokotlakého sání (pomocí balónkového nafukovacího zařízení) ve většině případů umožňuje získat vzorky tkáně pro histopatologické vyšetření [21].

Nová jehla Expect od Boston Scientific je k dispozici s aspirační stříkačkou s proměnným objemem 5-10-15-20 ccm. Nebyly provedeny žádné studie, které by porovnávaly diagnostický výtěžek FNA na pevných pankreatických hmotách provedených s různým aspiračním objemem (10 a 20 ml) a bez aspirace.

Cíle

Cílem naší prospektivní studie je porovnat EUS-FNA u stejné pevné pankreatické hmoty provedené jehlou 22 gauge s aspiračním objemem injekční stříkačky 10 ml, 20 ml a bez aspirace, hledat: adekvátnost vzorku, diagnostickou přesnost, komplikace.

Metody

Pacienti Jednalo se o prospektivní klinickou studii ve čtyřech referenčních centrech pro EUS: ISMETT/UPMC (Středozemský institut pro transplantace a pokročilé specializované terapie/University of Pittsburgh Medical Center v Itálii), Palermo; AUSL Bologna, nemocnice Bellaria-Maggiore; Společnost Civico-A.R.N.A.S. nemocnice, Palermo; Humanitas IRCCS, Rozzano, Milán. Plánovali jsme shromáždit minimálně 100 případů během 3 měsíců. Protokol studie je v souladu s etickými pokyny Helsinské deklarace z roku 1975 (6. revize, 2008), jak se odráží v a priori schválení výbory pro lidský výzkum instituce.

Kritéria pro zařazení do studie byla: diagnostikované nebo suspektní solidní pankreatické léze podle zobrazení (CT-scan nebo/a MRI); žádné kontraindikace pro FNA (viz vylučovací kritéria). Kritéria vyloučení byla: věk < 18 let; cystické pankreatické léze; anamnéza předchozí gastrektomie; pacienti hemodynamicky nestabilní nebo s těžkou koagulopatií (mezinárodní normalizovaný poměr [INR] > 1,5 nebo počet krevních destiček < 60 000 buněk/mm3 [cmm3]); pacienti neschopní přerušit antikoagulační léčbu; těhotenství; neschopnost dát informovaný souhlas; odmítnutí účasti na studii.

Byly zaznamenány údaje o komorbiditě a chronické léčbě a také údaje o možných komplikacích souvisejících s výkonem. Pacienti podstupující antikoagulační nebo antiagregační léčbu pro nekritické problémy přerušili léčbu nejméně 5 dní před endoskopickým výkonem nebo do normalizace INR a zahájili nízkou dávku heparinu. Od všech pacientů byl získán písemný informovaný souhlas s provedenými výkony. Všechny výkony byly prováděny za vědomí sedace meperidinem ± midazolamem nebo hluboké sedace propofolem podle doporučení každého centra a klinického stavu pacienta.

Postup Endoskopická ultrasonografie byla provedena pomocí lineárního echoendoskopu pěti zkušenými echoendoskopisty s aktuálním objemem případů 500 za rok (200 FNA). Byla přijata standardní technika pro FNA: jehla se zasouvá pod vedením EUS v reálném čase do cílové léze pomocí rychlého a silného tahu rukojeti. Stylet se zcela vytáhne a na konec jehlového zařízení se připojí injekční stříkačka. Jakmile jste uvnitř léze, po aplikaci podtlakového sání otevřením zajišťovacího zařízení injekční stříkačky se jehla 15krát pohne tam a zpět pod vedením EUS. Odsávací stříkačka se poté uvolní, jehla se vytáhne do katétru a celý systém se odstraní z echoendoskopu.

Systém jehly byl ve všech případech 22 gauge EUS-FNA (Expect needle). Po punkci byl odstraněn stylet a provedli jsme tři punkce jehlou 22 G s objemovou aspirací 10 a 20 cm3 a bez injekční stříkačky pro každou lézi. Sekvence (10 ccm, 20 ccm, žádná aspirace) byla náhodně přiřazena systémem uzavřených obálek.

Technický úspěch byl definován jako správné propíchnutí cílové tkáně bez technických obtíží (neschopnost jehly vystoupit z kanálu dalekohledu) nebo mechanického protržení a získání některých viditelných vzorků tkáně nebo fragmentů při každé punkci.

Vzorky tkání byly po každé punkci okamžitě rozmazány na sklíčka, fixovány a všechna připravená sklíčka si prohlédnou zkušení patologové pro ROSE (Rapid On Site Evaluation). Pro každý průchod, po rozmazání vzorku na sklíčka, byl materiál fixován ve formalínu pro cyto histologické hodnocení. Cytopatolog byl vždy zaslepen, jaká aspirace byla použita pro který vzorek.

Případy budou stratifikovány do 4 diagnostických kategorií aplikovaných pro ROSE a pro histologické hodnocení:

a) Pozitivní na malignitu, b) Podezřelé na malignitu, c) Negativní na malignitu, d) Nediagnostické.

Pro každou aspiraci budou na podložních sklíčkách a vzorku fixovaném formalínem hodnoceny dva základní parametry: přiměřenost vzorku zamýšlená jako celková celularita (včetně normálních, neoplastických, neepiteliálních buněk) a diagnostická přesnost.

Post-procedurální sledování Po EUS-FNA byli pacienti sledováni po dobu nejméně šesti hodin, aby se okamžitě zjistila post-procedurální komplikace, a byli sledováni podle plánovaného protokolu během 30 dnů po zákroku, aby se zhodnotil klinický stav, biochemie krve a k odhalení pozdních komplikací. Všichni pacienti byli sledováni po dobu minimálně 1 měsíce. Všechny nežádoucí účinky byly vyhodnoceny a souvisely nebo nesouvisely s postupem. Všechna data byla elektronicky zaznamenávána do databáze Excel pro konečnou analýzu.

STATISTICKÁ ANALÝZA Data byla analyzována pomocí softwarového balíku SPSS 15 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Spojité proměnné byly shrnuty jako průměr ± SD nebo rozsah, pokud to bylo vhodné. Kategoriální proměnné byly shrnuty jako četnost a procento. Pro srovnání kvalitativních proměnných byl vypočten chí-kvadrát test. Pro srovnání kvantitativních proměnných byl použit Studentův t test. Pro každé rameno byla zkoumána senzitivita, specificita, pozitivní prediktivní hodnota (PPV), negativní prediktivní hodnota (NPV) a celková přesnost. Rozdíly byly považovány za významné při hodnotě P <0,05 (oboustranné).